|
|
 |
 |
 |
 |
Há quanto tempo
se faz embolização uterina no Brasil e no mundo?
A embolização uterina para tratamento de miomas
começou a ser utilizada clinicamente na França
no final da década dos 80 e inicio dos anos 90 e o primeiro
trabalho científico foi publicado em 1995 na revista
The Lancet. Em 1996 o procedimento foi introduzido nos Estados
Unidos pelos médicos da Universidade de Califórnia
em Los Angeles (UCLA) que apresentaram os resultados preliminares
no Congresso da Society of Cardiovascular and Interventional
Radiology (SCVIR) que teve lugar em San Francisco em março
de 1998. Como membro da SCVIR, o Dr. Nestor Kisilevzky esteve
presente durante esta conferencia proferida pelo Dr. Scoot Goodgwin
e ficou tão entusiasmado com este tema que após
o congresso foi visitar a UCLA para informar-se mais sobre esta
técnica. De regresso ao Brasil, começou a desenvolver
um programa de embolização uterina e os primeiros
casos foram realizados no Hospital Santa Catarina de São
Paulo em 1999.
Existem situações onde a embolização
não possa ser indicada?
Algumas mulheres apresentam patologia associada com os miomas,
como pólipos, endometrosis, etc. Nestes casos a embolização
deve ser adiada ou evitada até resolver os outros problemas.
Pacientes com infecções de repetição,
que tenham sido submetidas a irradiação pélvica
ou com sérios problemas sistêmicos, como insuficiência
renal ou diabetes descompensada devem evitar a embolização.
A alergia severa ao iodo pode também ser uma contra-indicação
formal para realizar uma embolização.
De forma geral não há uma limitação
para indicar a embolização devido ao tamanho,
quantidade e/ou localização de nódulos
miomatosos. Miomas muito grandes podem ser tratados com embolização
da mesma forma que os pequenos. Pacientes com obesidade mórbida
podem representar uma limitação estrutural já
que a maioria das mesas angiográficas resistem peso de
até 150kg. Se o peso do paciente for maior será
necessário providenciar uma estrutura apropriada.
O que posso fazer se o meu ginecologista é contrario
a embolização?
Por que ele não considera válido um tratamento
que tem 90% de sucesso?
Muitos ginecologistas não estão ainda familiarizados
com a técnica de embolização já
que eles não realizam este procedimento. Alguns se preocupam
pelo fato de perderem pacientes para outros profissionais ou
ate pela possibilidade de diminuir os seus honorários
médicos provenientes das cirurgias ginecológicas.
Se o seu ginecologista não se sente à vontade
para apoiá-la na possibilidade de explorar a embolização
como alternativa terapêutica então uma segunda
opinião pode ser bastante adequada. Os Médicos
Intervencionistas que realizam o procedimento de embolização
mantém geralmente boas relacões com colegas ginecologistas
e podem recomendá-los para 2ª opinião. Existem
grupos multidisciplinares como o nosso, onde profissionais de
várias especialidades trabalham de forma harmônica
e conjunta com intuito de oferecer uma abordagem integral à
saúde da mulher.
De que tamanho ficam os miomas e o útero após
a embolização?
A experiência universal mostra que a embolização
produz uma redução do tamanho uterino de aproximadamente
50% só nas primeiras 12 semanas e está diminuição
continua a acontecer durante o primeiro ano após o procedimento.
A redução de tamanho dos nódulos miomatosos
é bastante variável. Nódulos maiores tendem
a reduzir proporcionalmente mais do que nódulos menores.
Em alguns casos os nódulos desaparecem por completo.
Todavia o mais comum é observar uma redução
no tamanho do mioma dominante (maior) de aproximadamente 65%
durante os três primeiros meses após a embolização.
O que acontece se o tamanho de alguns miomas não
se altera após a embolização?
É fundamental que se compreenda que o tamanho do útero
e dos miomas não é o mais importante. O que realmente
importa são os sintomas que estes provocam. Se após
a embolização houve melhoria dos sintomas (diminuição
do fluxo menstrual ou da sensação dolorosa) o
procedimento pode ser considerado um sucesso. Se houver miomas
que não regrediram em seu tamanho pode ser devido ao
fato de já estarem isquêmicos antes da embolização
o que acontece algumas vezes como parte da evolução
espontânea da miomatose. Todavia, se a paciente continua
apresentando sintomas após a embolização
e os nódulos não regridem de tamanho isto pode
indicar que não foi feita a embolização
de forma apropriada ou que houve aparecimento de circulação
colateral ou ainda que existe uma patologia associada como a
adenomiose.
Existe algum tipo de treinamento específico
requerido pelos médicos que fazem embolização
uterina?
Sim. A embolização é uma técnica
de radiologia intervencionista que não é exclusiva
para tratar miomas e há mais de 30 anos que se aplica
para tratar numerosos problemas como aneurismas, hemorragias,
malformações vasculares, tumores, traumas, etc.
Existem vários programas de treinamento e cursos de pós-residência
para formar profissionais capacitados para realizar procedimentos
minimamente invasivos de radiologia intervencionista. Os profissionais
capacitados e habilitados para fazer este e outros tipos de
procedimentos intervencionistas devem possuir o Título
de Especialista em Angiorradiologia e Radiologia Intervencionista
outorgado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Associação
Médica Brasileira.
A embolização apresenta risco e complicações
como a cirurgia convencional?
A medicina não é uma ciência exata e nenhum
procedimento médico está livre de riscos. Já
foram relatados na literatura médica mais de 25.000 procedimentos
de embolização uterina e somente 1(um) óbito
foi reportado o que demonstra que é um procedimento muito
seguro. A incidência geral de complicações
que requeiram duma terapia mais agressiva ou que prolonguem
o tempo de internação esta entre 1 e 2%, o que
é significativamente menor aquela apresentada pelos procedimentos
cirúrgicos convencionais que pode variar de 4 a 8%.
Quantas pacientes que realizam embolização
requerem de histerectomia ou miomectomia posteriormente?
Deve-se diferenciar a necessidade de um procedimento adicional
por causa de insucesso terapêutico (continuidade ou recorrência
dos sintomas) daquele realizado para tratar uma complicação.
Aproximadamente 4 a 7% das pacientes continuam a apresentar
sintomas desconfortáveis após a embolização
e são então submetidas a miomectomia ou histerectomia.
Isto pode acontecer por erros no diagnóstico, por falhas
técnicas do procedimento, pela presença de variações
anatômicas, etc. Tivemos alguns casos que após
a embolização continuaram a apresentar sangramento
e então decidiram fazer histerectomia. No estudo anatomapatológico
do útero retirado verificou-se que as pacientes tinham
adenomiose e não miomatose. Tivemos também dois
casos nos quais fizemos miomectomia após a embolização
devido à presença de miomas subserosos isquêmicos.
A associação entre embolização e
miomectomia é cada vez mais empregada para tratamento
de pacientes com útero muito volumoso e com múltiplos
nódulos.
É importante salientar que a embolização
uterina jamais inviabilizará uma cirurgia caso esta seja
eventualmente necessária no futuro. Por isto a embolização
deve ser sempre considerada antes da cirurgia.
Estima-se que uma histerectomia devido a infecção
uterina possa acontecer a cada 500 vezes.
Há alguma restrição de idade para
realizar embolização uterina?
Não existe restrição de idade. Embora não
é o mais comum, temos visto mulheres jovens que tiveram
a sua primeira menstruação bem cedo e que antes
dos trinta anos começaram a sentir sintomas desconfortáveis
por causa de miomas. Geralmente tem um familiar direto também
com historia de miomas. Temos visto tambem mulheres de 50 e
até 60 anos que, embora já na menopausa, apresentam
sangramentos porque utilizam a terapia de reposição
hormonal (TRH). Em todos os casos a embolização
pode ser indicada e na maioria das vezes com extraordinário
sucesso.
Com que tamanho de útero começam aparecer
os sintomas?
Não existe uma regra para isto. Mulheres com um útero
pequeno e poucos nódulos podem ser extremamente sintomáticas.
Outras mulheres somente reparam o crescimento da barriga sem
sentir dor ou alteração menstrual. Às vezes,
simplesmente acham que estão “gordas” ou
ate “grávidas”.
O que os médicos acham da paciente que apesar
dos miomas estarem crescendo decidem não fazer qualquer
tratamento?
A decisão de mudar uma situação desconfortável
não compete aos médicos. O papel do médico
é orientar e transmitir informação da forma
mais honesta e didática para facilitar a tomada desta
decisão que invariavelmente compete à própria
paciente. Os miomas devem ser tratados quando a paciente sente
que seus sintomas requerem de tratamento. Lembre-se que os sintomas
provocados pelos miomas são muitas vezes bastante subjetivos
e dependem de conceitos sociais e culturais. Existem mulheres
que quando menstruam usam fraldas mas acham que isto é
uma situação normal. Algumas mulheres toleram
sintomas desconfortáveis durante muito tempo antes de
considerar a possibilidade de recorrer a algum tipo de tratamento.
Uma mulher que já fez miomectomia e os miomas
voltaram a crescer pode fazer embolização?
Sim. A miomectomia tem por objetivo extrair os miomas preservando
o útero. Todavia como na maioria das vezes os miomas
são múltiplos, a miomectomia não consegue
extrair todos eles. Como o estimulo hormonal e a tendência
a formar miomas permanecem inalterados na paciente, é
muito provável que voltem a aparecer miomas mesmo após
a miomectomia. Aproximadamente 20% de mulheres que fizeram miomectomia
voltam a ter sintomas pelo crescimento de novos nódulos.
Nestes casos a embolização é o melhor recurso
para tratar os sintomas e evitar uma histerectomia.
Se a paciente estiver anêmica deve tratar a anemia
antes de fazer embolização?
Em geral não é obrigatório tratar previamente
a anemia para poder fazer embolização. No caso
de uma cirurgia isto é mandatário porque podem
ocorrer sangramentos importantes durante a cirurgia, mas isto
não existe durante a embolização. Em quase
200 casos já realizados jamais tivemos que transfundir
uma paciente.
A embolização pode provocar alterações
hormonais?
A maioria das pacientes que realizam embolização
uterina volta a ter a sua menstruação normal imediatamente
após a cirurgia. Aproximadamente 10% das pacientes apresentam
ciclos irregulares durante 3 a 6 meses após a embolização.
Menos freqüentemente uma mulher pode entrar na menopausa
após a embolização. Estima-se que entre
1 e 15% da população geral submetida a embolização
possa entrar na menopausa após o procedimento, todavia
esta possibilidade esta relacionada principalmente com a idade
da paciente, sendo menor que 1% nas mulheres com menos de 40
anos e maior que 20% naquelas com mais de 45 anos. Alterações
hormonais parecem ser um pouco mais freqüentes após
histerectomia do que após embolização.
Devo continuar com as aplicações de Zoladex
se for fazer embolização?
Não. O ideal é suspender toda medicação
hormonal entre 30 a 60 dias antes da embolização.
O que acontece com o material plástico que é
utilizado para embolizar?
Pode ocorrer algum tipo de reação alérgica
a este material?
O PVA (poli-vinil-alcool) é um material sintético
utilizado ha pelo menos 20 anos para fazer embolizações
e não existe na literatura médica nem na experiência
profissional qualquer relato de reação alérgica
a este material. Embora provocam uma embolização
permanente as partículas de PVA são degradadas
pelo corpo muito lentamente.
Qual é a probabilidade de engravidar após
a embolização e quanto tempo após a cirurgia
posso começar a tentar?
Este é um assunto controvertido e não ha ainda
uma resposta definitiva. Alguns trabalhos já publicados
na literatura médica indicam que a possibilidade de engravidar
gira em torno de 30%, isto é uma de cada três pacientes
que desejam, conseguem engravidar. Esta possibilidade parece
ser bastante similar com a obtida após a miomectomia.
Para as pacientes que desejam engravidar pedimos para aguardar
pelo menos 12 semanas até fazermos o controle com os
estudos de imagem, ultra-som ou ressonância magnética,
antes de tentarem engravidar.
Devo usar métodos anticoncepcionais após
a embolização?
A embolização uterina não elimina o potencial
de fertilidade. Numerosas pacientes já engravidaram após
fazerem embolização uterina. Por tanto, se não
desejar engravidar após a embolização o
correto será manter os métodos anticoncepcionais.
Com que freqüência ocorre a eliminação
de miomas pela vagina após a embolização?
É muito doloroso?
Muitas, se não a maioria das pacientes apresentam um
corrimento de cor castanho depois da embolização.
As vezes simula uma menstruação discreta e é
acompanhada de pequenos fragmentos de miomas que migram desde
a camada interna do útero. Isto dura geralmente de uma
a três semanas embora possa se extender por um período
de tempo maior. Geralmente não provoca odor desagradável
ou causa qualquer incomodo para as pacientes.
Aproximadamente 5% das mulheres poderão eliminar uma
porção maior de um mioma. Nestes casos pode haver
dor de tipo cólica e sintomas similares ao de um aborto.
Quando ha um mioma retido na cavidade uterina geralmente provoca
um odor intenso e uma secreção diferente. Às
vezes é necessário prescrever antibiótico
e esvaziar a cavidade uterina com uma curetagem. Embora não
seja o objetivo da embolização, a eliminação
de miomas através da vagina provoca um alivio enorme
na sintomatologia das pacientes. |
| |
  |
|
|
 |
