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Os miomas são formações
nodulares que se desenvolvem na parede muscular do útero
e comumente são chamados de tumores benignos. Mioma NÃO
É CÂNCER e não é perigoso! Todavia,
dependendo da sua localização, tamanho e quantidade
podem ocasionar problemas, incluindo dor e sangramentos intensos.
O tamanho dos miomas pode variar desde muito pequenos a grandes
formações que simulam uma gravidez de 5 ou 6
meses. Dependendo da sua localização na parede
do útero, os miomas agrupam-se em três tipos:
1- os "subserosos" localizam-se na porção
mais externa do útero e geralmente crescem para fora.
Este tipo de mioma geralmente não afeta o fluxo menstrual,
porém, pode tornar-se desconfortável pelo seu
tamanho e pressão sobre outros órgãos
da pelve. 2- os "intramurais" crescem no interior
da parede uterina e se expandem fazendo com que o útero
aumente seu tamanho acima do normal. São os miomas
mais comuns e geralmente provocam um intenso fluxo menstrual,
dor pélvica ou sensação de peso. 3- os
"submucosos" localizam-se mais profundamente, bem
por abaixo da capa que reveste a cavidade uterina. São
os miomas menos comuns, mas provocam intensos e prolongados
períodos menstruais.
Como surgem e quem é mais propensa a ter miomas.
Os miomas são também chamados de fibromas ou
leiomiomas e isto indica que a sua composição
estrutural realiza-se, predominantemente, com células
musculares lisas simulando uma bola fibrosa. Leiomiomas podem
surgir em diferentes órgãos do corpo humano,
mas o lugar onde mais freqüentemente crescem é
a parede muscular do útero. Cada mioma se origina a
partir de uma única célula muscular do útero
que deve carregar em seu código genético uma
tendência para crescer e transformar-se num mioma. Acredita-se
assim, embora sem ter sido estabelecido apropriadamente, que
o desenvolvimento de miomas tem uma base genética.
Pode ser por isso que o mioma é mais comum em mulheres
de um mesmo grupo racial, como acontece como as de cor negra,
além de geralmente acompanhar uma história familiar.
Os miomas crescem por ação do estímulo
do hormônio feminino chamado estrogênio. É
por esta razão que os miomas desenvolvem-se na idade
fértil da mulher, raramente são vistos nas meninas
antes da adolescência, quando começam a menstruar,
e da mesma forma, geralmente regridem espontaneamente quando
a mulher chega à menopausa e decresce o estímulo
hormonal.
Qualquer situação que provoque o aumento do
nível de hormônios femininos pode estimular o
desenvolvimento de miomas tornando o seu crescimento maior
e mais rápido. É o caso de mulheres que apresentam
síndromes hiperestrogênicas, ou daquelas cuja
primeira menstruação aconteceu antes dos 12
anos (porque prolongam o tempo em que a mulher está
sob ação do estrogênio), das mulheres
obesas, das fumantes, daquelas com vida sedentária
ou ainda daquelas que nunca engravidaram.
Importância dos miomas na saúde pública
O mioma uterino é o tumor benigno que mais comumente
afeta as mulheres. Estima-se que entre 40 a 80% das mulheres
na idade reprodutiva são portadoras de mioma e, destas,
pelo menos um terço requer tratamento devido à
presença de sintomas.
Entre 1980 e 1993 foram realizadas cerca de oito milhões
de histerectomias (retirada cirúrgica do útero)
nos Estados Unidos e, na grande maioria das vezes, para tratamento
de mioma. Estima-se que anualmente 200.000 mulheres perdem
o seu útero, mais de 40.000 realizam miomectomia (cirurgia
conservadora) e outras 250.000 estão sob terapia hormonal
em decorrência de miomatose uterina. Fora os aspectos
epidemiológicos, vale salientar que o custo anual estimado
para tratamento de mulheres portadoras de miomatose uterina
nos Estados Unidos gira em torno de três bilhões
de dólares, sem considerar os gastos relacionados à
morbidade nem ao afastamento da mulher da sua atividade profissional.
Sintomas típicos causados pelos miomas.
Provavelmente, menos da metade das mulheres que têm mioma
no útero têm algum tipo de sintoma. Por isso, a
maioria delas nem sabe que tem mioma ou, se sabe, seguramente
descobriram por casualidade, no momento em que realizavam um
exame ginecológico de rotina ou por qualquer outro motivo.
Algumas vezes os miomas são descobertos antes de provocarem
um grande aumento do tamanho da barriga. Outras vezes podem
provocar um aumento discreto do ventre que leva as mulheres
a pensarem que estão com uma "barriga de cerveja"
ou simplesmente que engordaram. Em algumas situações,
o aumento do tamanho do abdome pode ser tão evidente
que simula uma gestação de vários meses.
Em geral, os sintomas provocados pelos miomas podem ser resumidos
a:
Períodos menstruais intensos e prolongados, além
de sangramentos mensais atípicos, às vezes com
coágulos, e que com alguma freqüência podem
levar à anemia.
Estima-se que a mulher perde, normalmente, ao redor de 40ml
de sangue a cada menstruação, que geralmente
dura entre 3 a 5 dias. Como isso varia muito de mulher para
mulher, considera-se que um período menstrual intenso
ou prolongado é aquele que provoca uma perda maior
do que 100ml ou tem uma duração maior que 7
dias. Todavia, resulta impraticável quantificar a perda
sangüínea a cada menstruação. Em
outras palavras, não dá para medir a quantidade
de sangue que uma mulher perde na sua menstruação
e assim saber se tem fluxo normal ou intenso. Geralmente as
mulheres se queixam da progressão da intensidade. Isto
é, a cada menstruação o fluxo vai se
tornando mais intenso, obrigando a trocar absorventes com
mais freqüência ou até usar fraldas durante
os dias de maior intensidade. É geralmente nestes dias
que a mulher não quer sair de casa, marcar atividades
profissionais ou sociais, devido ao desconforto provocado
pela sua menstruação, ou até para evitar
situações embaraçosas ou constrangedoras.
Uma menstruação intensa pode ser também
uma menstruação dolorosa. A dor geralmente acontece
devido ao acúmulo de maior quantidade de sangue e coágulos
dentro da cavidade uterina, o que provoca a sua distensão
dolorosa e uma maior contração da musculatura
para expulsar o conteúdo.
A intensidade da menstruação pode levar a mulher
à anemia, isto é, a diminuição
dos glóbulos vermelhos e da hemoglobina no sangue.
Dependendo da magnitude da anemia, pode ser necessário
corrigir esta alteração, seja com a prescrição
de medicamentos à base de ferro ou até mediante
uma transfusão sanguínea.
Em resumo, alguns sinais que podem indicar um fluxo menstrual
intenso podem ser o aumento do consumo em dois absorventes
por dia, a troca de absorventes a cada 2 horas, o aumento
da duração da menstruação (+ de
3 dias) com relação à anterior, o encurtamento
da duração do ciclo (+ de 2 dias), a presença
de sangramentos intermenstruais (entre os ciclos), a eliminação
de coágulos, o aparecimento de anemia ou a experiência
de passar por embaraços ou constrangimentos sociais.
Distensão abdominal com sensação de
peso ou pressão na pelve.
À medida que o útero cresce e vai aumentando
de tamanho, a mulher vai notando o crescimento do seu ventre.
Geralmente, observa esta mudança quando se olha no espelho
ou repara que as suas roupas começam a apertar na cintura.
O primeiro pensamento é geralmente que está "ficando
gorda". Com a continuidade deste processo, a distensão
abdominal começa a ser bem mais notória e a mulher
passa a simular uma gravidez. O útero aumentado de tamanho
começa a pesar no piso do abdome, provocando esta sensação
desagradável.
Dor pélvica, abdominal, nas costas ou nas pernas.
Dor durante as relações sexuais.
À medida que o útero cresce e vai aumentando
o seu tamanho, começa a ocupar espaço na pelve
e no abdome. Neste processo, empurra estruturas anatômicas
vizinhas que contêm terminações nervosas
que, quando estimuladas, provocam uma sensação
dolorosa.
O útero deformado e com a sua rigidez aumentada pela
presença de miomas pode condicionar que a mulher tenha
relações sexuais desconfortáveis e/ou
dolorosas.
Uma outra situação que pode acontecer é
que, durante a evolução natural, o próprio
crescimento do mioma faz com que se bloqueiem as artérias
que o nutrem e, conseqüentemente, interrompe-se o fluxo
de sangue para o mioma. Assim, sem sangue para se nutrir,
o mioma degenera espontaneamente e morre. É como se
o mioma sofresse um infarto, um "ataque cardíaco".
Esta situação, que acontece com alguma freqüência,
apresenta-se com uma dor aguda e pode vir acompanhada de febre.
Como veremos mais adiante, o conhecimento desta variável
da evolução natural da miomatose uterina foi
uma das hipóteses empregadas para embasar o tratamento
dos miomas mediante a técnica de embolização
uterina.
Sensação de pressão na bexiga com
vontade constante de urinar.
Conforme já foi mencionado, o crescimento do útero
dentro da pelve vai comprimindo estruturas anatômicas
vizinhas. Quando grandes miomas se desenvolvem na parede anterior
e o útero cresce para este lado, comumente começa
a pressionar a bexiga, fazendo com que esta diminua a sua
capacidade de armazenar a urina. Com isto, a mulher sente
uma necessidade freqüente de urinar e é obrigada
a esvaziar a bexiga de forma mais rápida.
Constipação
Embora sem ser muito freqüente, algumas mulheres relatam
a dificuldade para evacuar, o que pode acontecer por compressão
do útero miomatoso sobre o reto, que limita a passagem
de fezes ou provoca uma sensação de plenitude
intestinal.
Como se diagnosticam os miomas.
Os miomas são inicialmente diagnosticados durante um
exame ginecológico. O médico ginecologista realiza
um exame pélvico para sentir se o útero está
com tamanho aumentado e de forma irregular. Embora muitos
médicos tenham experiência suficiente para perceberem
as alterações do útero miomatoso através
do exame físico inicial, deve-se ter cautela ao afirmar
um diagnóstico baseado simplesmente no exame físico.
Existem muitas outras situações que podem levar
ao aumento do tamanho uterino ou das outras estruturas da
pelve que podem simular uma miomatose.
Por isso, o diagnóstico de mioma deve, necessariamente,
ser confirmado com exames complementares.
A presença do mioma é facilmente confirmada
com um exame de ultra-som de abdome e pelve. O ultra-som é
um exame de diagnóstico por imagem que utiliza como
princípio as ondas de ultra-sonido. Esta tecnologia
é similar à utilizada pelos barcos e submarinos
para localizarem estruturas abaixo da água. As ondas
de sonido são convertidas em imagem e documentadas
em um filme radiográfico ou impressas em papel fotográfico.
O exame de ultra-som é realizado com um transdutor
que é posicionado sobre a barriga (ultra-som abdominal)
ou mais comumente dentro da vagina (ultra-som trans vaginal).
O ultra-som permite verificar a posição do útero,
quantificar o seu tamanho e verificar com facilidade a localização,
distribuição e tamanho de nódulos de
mioma.
Um outro exame solicitado com bastante freqüência
para o diagnóstico de miomas é a ressonância
magnética. Da mesma forma que o ultra-som, este exame
não utiliza radiação, porém, o seu
princípio tecnológico é de ondas magnéticas
refletidas pelos tecidos, que, captadas por um computador, são
transformadas em imagens muito fiéis do corpo humano.
A sensibilidade deste estudo permite observar numerosos detalhes
anatômicos que tornam o diagnóstico dos miomas
muito mais preciso.
Ultra-som e ressonância magnética são
estudos não invasivos e absolutamente indolores realizados
de forma ambulatorial por profissionais capacitados e titulados
para este fim em clínicas especializadas em diagnóstico
por imagens.
Outros estudos que podem ser necessários na investigação
do mioma.
O diagnóstico de mioma se confirma suficientemente
com o exame físico ginecológico e os estudos
de imagem. Todavia, em muitas mulheres cuja queixa ou sintoma
principal é o sangramento menstrual intenso ou sangramentos
atípicos, pode ser importante e adequado ampliar a
pesquisa propedêutica. Deve-se compreender que, além
dos miomas, o sangramento ginecológico pode ser provocado
por diferentes causas, como problemas gestacionais, câncer
ginecológico, outras lesões benignas diferentes
do mioma, infecções, doenças sistêmicas,
como os problemas da coagulação ou o hipotiroidismo,
a utilização de DIU, de compostos hormonais
ou tranqüilizantes ou até por problemas disfuncionais
como os ciclos anovulatórios.
Muitas destas causas podem ser descartadas na obtenção
inicial do histórico clínico, mas em determinadas
circunstâncias pode ser prudente investigar o endométrio,
que é a capa interna do útero e responsável
pelos sangramentos, normal (menstruação) ou
patológicos.
O endométrio investiga-se basicamente de duas formas:
com uma curetagem ou com um estudo chamado histeroscopia.
Na curetagem, um instrumento cirúrgico apropriado é
introduzido no útero e a capa interna é raspada
para obter o material que é enviado para um estudo
anatomopatológico. Para permitir a introdução
deste instrumento, o colo uterino é dilatado e, portanto,
este procedimento é realizado sob efeito anestésico.
Muito menos agressivo, a histeroscopia é a introdução
de uma fina fibra óptica que é conectada a um
monitor de vídeo que permite visualizar e gravar numa
fita o aspecto de todo o endométrio. Quando se observa
uma área suspeita, pode ser realizada uma biópsia
deste local, que significa a retirada de um pequeno fragmento
de tecido para estudo anatomopatológico. Histeroscopia
é geralmente um estudo realizado de forma ambulatorial
por profissionais capacitados em clínicas ginecológicas
apropriadas.
Os miomas devem ser sempre tratados?
NÃO!!!
É importante lembrar que mioma é uma lesão
BENIGNA do útero e NINGUÉM MORRE POR CAUSA DE
MIOMA.
O conceito universal é que o mioma deve ser tratado
somente quando causa problemas, isto é, quando provoca
sintomas.
Acontece que os sintomas provocados pelos miomas são
muitas vezes bastante subjetivos e a sua percepção
depende de conceitos sociais e culturais que cada mulher carrega
consigo e a faz perceber, ou não, uma situação
desconfortável.
Por exemplo, algumas mulheres que sangram seguramente mais
de 100ml a cada ciclo menstrual e inclusive algumas que usam
fraldas acham que têm uma menstruação
normal porque "sempre foi assim". Diferentemente,
outras mulheres que somente usam um único absorvente
ao dia queixam-se de uma menstruação muito intensa.
Mulheres com úteros discretamente aumentados queixam-se
de uma desagradável distensão abdominal e outras
com útero muito além do tamanho normal não
expressam queixa alguma. Da mesma forma, a limiar para a dor
varia muito de um indivíduo para outro. Mulheres acostumadas
com cólicas menstruais ou que passaram por vários
partos acabam lidando melhor com este sintoma.
Por tudo isso, costuma-se dizer que quem indica a necessidade
de tratamento do mioma não são os médicos
e sim as próprias mulheres que percebem uma situação
desconfortável e desejam muda-la.
Assim, quando a mulher que tem mioma no útero conclui
que está levando uma vida desconfortável por
causa dele, passa então a avaliar as várias
opções de tratamento que existem para mudar
esta situação.
Todavia, é importante que nesta circunstancia as mulheres
façam algumas considerações importantes.
Mulheres com mioma que procuram por tratamento devem se perguntar:
"Por que eu quero ou preciso de tratamento?" "Qual
a minha expectativa em relação ao tratamento?"
"Com qual tratamento irei me sair melhor?"
Isto pode parecer bastante simples, mas muitos ficariam surpresos
com a quantidade de mulheres que procuram tratamento sem conseguir
responder adequadamente a estas perguntas; muitas mulheres,
mesmo sem nunca terem manifestado qualquer sintoma ou queixa,
passam a considerar a opção de tratamento simplesmente
porque este foi recomendado a elas; mas elas não têm
uma visão clara de como o tratamento mudará
as suas vidas. Isto é particularmente sério
quando a opção de tratamento pode ser tão
agressiva quanto uma cirurgia que as leve a perderem o seu
útero.
Opções terapêuticas para os miomas.
Existem basicamente três tipos de tratamento para os
miomas de útero: tratamento medicamentoso, tratamento
cirúrgico ou tratamento por embolização
uterina.
Tratamento medicamentoso
A terapia medicamentosa é geralmente o primeiro passo
no tratamento dos miomas. Há uma variada gama de medicamentos
que podem ser utilizados para o tratamento dos miomas. Eles
podem ser usados para controlar o sangramento ou inibir o
crescimento dos miomas ou até para tentar reduzir o
seu tamanho. Medicamentos que auxiliam a coagulação,
antiinflamatórios não hormonais ou compostos
hormonais podem ser usados nesta fase e, na maioria das vezes,
são suficientes para controlar os sintomas sem precisar
de uma terapia adicional. Alguns compostos hormonais apresentam
certos efeitos colaterais e outros riscos quando utilizados
cronicamente e, por isto, geralmente, são indicados
de forma temporária. É importante mencionar
que os miomas normalmente voltam a crescer quando a terapia
medicamentosa é interrompida.
Um grupo bastante utilizado de medicamentos é os chamados
"Análogos Gonadotróficos" (GnRH).
Estes remédios provocam uma falsa menopausa bloqueando
o estímulo cerebral para liberação de
estrogênio pelo ovário. Desta forma, produzem
uma diminuição do fluxo sangüíneo
para o útero e os miomas, provocando a sua redução
de tamanho. São especialmente úteis para tratar
o sangramento provocado pelos miomas. O problema destes medicamentos
é que o seu efeito é reversível. Isto
é, quando a sua utilização é suspensa
os miomas voltam a crescer e os sintomas voltam a incomodar.
Outro problema é que, enquanto são utilizados,
as pacientes podem experimentar sintomas típicos de
menopausa como ondas de calor, insônia, secura vaginal,
diminuição da libido, perda temporária
de memória, além de sujeitá-las a um
risco maior de desenvolver osteoporose e infarto de miocárdio.
Os compostos hormonais à base de progesterona, como
são as modernas pílulas anticoncepcionais, vêm
também conquistando certa preferência para o
tratamento da miomatose sintomática. A sua utilização
prolongada tem mostrado eficácia para controlar sangramentos
e até para diminuir o tamanho dos miomas. Porém,
os seus efeitos adversos como o aumento de peso, a depressão
anímica ou a secura vaginal fazem com que o tratamento
crônico com compostos de progesterona em geral não
seja bem tolerado pelas mulheres que o utilizam.
Tratamento cirúrgico
Do ponto de vista genérico, pode-se dizer que existem
dois tipos de tratamento cirúrgico: o tratamento radical
(histerectomia), que consiste na extirpação
cirúrgica de todo o útero, e o tratamento conservador
(miomectomia), que consiste na extirpação cirúrgica
somente dos miomas.
Como mencionado anteriormente, a histerectomia é a cirurgia
universalmente mais difundida e aplicada no ambiente ginecológico.
Provoca alívio definitivo dos sintomas e é razoavelmente
segura.
 
Talvez seja por este motivo que continua nos surpreendendo a
liberalidade com que se indica uma histerectomia, algumas vezes
em pacientes absolutamente assintomáticas ou com sintomas
discretos. Com certa freqüência, mulheres que já
completaram os seus desejos gestacionais e que realizam um exame
ginecológico ou uma ultra-sonografia de rotina e descobrem
que são portadoras de mioma são histerectomizadas
sem necessidade. Que dizer daquelas que apresentam sintomas
evidentes e requerem formalmente de tratamento!
Argumentos do tipo "para que deixar o útero que
pode desenvolver um câncer" ou "melhor tirar
agora antes que cresça e torne o tratamento mais difícil"
ou "a histerectomia melhora a satisfação
sexual" têm fundamentado a indicação
desta cirurgia mutiladora.
Desconsideram-se assim os aspectos desconfortáveis
relacionados a uma cirurgia formal, como a prolongação
da estadia hospitalar e da retomada das atividades normais.
Além disto, não se enfoca com seriedade a existência
de numerosos problemas emocionais relacionados com a perda
do útero, pela sua identidade de gênero, como
preconizam os defensores dos direitos reprodutivos e da sexualidade,
e que merecem toda a nossa atenção.
Ao longo dos últimos dois anos, temos recebido no consultório
dezenas de mulheres que vieram procurar informações
sobre o tratamento de mioma pela técnica de embolização
e que invariavelmente tinham consultado previamente um ou
vários ginecologistas havendo sido indicada a histerectomia
como forma de tratamento. O surpreendente é que a metade
destas, não manifestava qualquer sintoma ou queixa
relacionada com a sua miomatose.
Quando necessária, a histerectomia pode ser realizada
por via vaginal, laparoscópica ou abdominal, como é
mais convencional. Este procedimento cirúrgico requer
anestesia geral, demanda três ou quatro dias de hospitalização
e quatro a seis semanas de recuperação.
Embora sendo realizada tecnicamente de forma perfeita, a histerectomia
pode provocar algumas complicações a médio
e longo prazo. Algumas mulheres experimentam alteração
na sua sensação sexual e principalmente na qualidade
do orgasmo após a cirurgia. Tem sido aventado que durante
o orgasmo há contrações dos músculos
da parede uterina, o que não mais acontece após
a remoção cirúrgica do útero.
Tem sido também mencionado que algumas mulheres submetidas
a histerectomia apresentam um encurtamento da vagina e diminuição
da libido. Estes tipos de complicações que estão
associadas às cirurgias pélvicas têm sido
responsáveis pela procura de procedimentos menos radicais
por parte das mulheres que requerem tratamento para os miomas.
Por estas razões, acreditamos que a cirurgia de histerectomia,
em qualquer circunstância, é a última
opção para o tratamento dos miomas sintomáticos.
A miomectomia é um procedimento cirúrgico que
remove somente o mioma, não todo o útero, preservando
assim a capacidade da mulher para engravidar.
Há várias técnicas para realizar a miomectomia,
que incluem: a via histeroscópica, a via laparoscópica
ou a via abdominal.
A miomectomia por via histeroscópica é utilizada
somente para extrair os miomas que se encontram por debaixo
da camada interna do útero e se exteriorizam para a
cavidade uterina. Não se requer qualquer incisão
cirúrgica. O médico introduz um tubo flexível,
chamado histeroscópio, através da vagina e colo
uterino e, com instrumentos, apropriados extrai o mioma. Este
procedimento é realizado geralmente de forma ambulatorial
e com anestesia.
A miomectomia laparoscópica é utilizada para
extrair miomas que se encontram na porção externa
do útero. Pequenas incisões são realizadas
na parede abdominal, por onde são introduzidos uma
microcâmera de vídeo e instrumentos apropriados
para realizar a extração do mioma. Este procedimento
é realizado com anestesia geral.
A miomectomia abdominal é um procedimento cirúrgico
formal que consiste na realização de uma incisão
na parede abdominal para aceder ao útero e uma outra
incisão no útero para extrair o mioma. Esta
cirurgia requer anestesia geral e demanda três ou quatro
dias de hospitalização e quatro a seis semanas
de recuperação. Após a extração
do mioma, o útero é suturado.
Por ser o útero um órgão muito bem irrigado,
a miomectomia pode ocasionar sangramentos intensos que podem
carecer de transfusões sangüíneas intra-operatórias.
Com alguma freqüência, cirurgias programadas para
serem uma miomectomia acabam convertendo-se em histerectomia
devido aos problemas técnicos durante o ato cirúrgico.
A miomectomia acompanha-se freqüentemente de bons índices
de sucesso para controlar os sintomas, porém, quanto
maior número de miomas tiver o útero, menor
sucesso terá a cirurgia. Adicionalmente, os miomas
podem voltar a crescer alguns meses ou anos após a
miomectomia.
Embora a miomectomia tenha sido idealizada para ser aplicada
em pacientes que desejam preservar a fertilidade, isto não
ocorre em grande parte das pacientes. Aliás, somente
uma de cada três pacientes submetidas à miomectomia
consegue engravidar após a cirurgia. Na tentativa de
preservar a fertilidade, a miomectomia pode provocar bridas
e aderências entre os órgãos do abdome inferior
e a pelve que ocasionam infertilidade. » Embolização
Uterina |
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