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O que significa embolização.
A emboloterapia, ou simplesmente embolização,
é uma técnica de radiologia intervencionista que
se aplica clinicamente há mais de 30 anos. Basicamente,
consiste na obstrução intencional de um vaso em
uma determinada região anatômica para impedir que
continue passando sangue neste local. Para isto, um fino tubo
plástico, denominado cateter, é introduzido dentro
do sistema vascular e, mediante orientação de
um aparelho computadorizado que emite raios “X”
e permite ao médico enxergar através da pele,
o cateter é conduzido até o local onde se deseja
interromper o fluxo sanguíneo, o que se consegue com
a injeção de diferentes tipos de material apropriado
como partículas, fluídos, sustâncias adesivas,
balões, espirais metálicas, etc.
Desta forma, a técnica de embolização tem
sido empregada na medicina para corrigir numerosos defeitos
como sangramentos, aneurismas, malformações vasculares,
tumores, etc.
Na área ginecológica, a técnica de embolização
tem sido também largamente empregada como tratamento
principal em vários tipos de situações
hemorrágicas como as observadas no pós-parto,
nas alterações placentárias, nas malformações
vasculares da pelve, no pós-operatório de intervenções
ginecológicas, nos tumores malignos e outras situações
similarmente comprometedoras da saúde da mulher.
A embolização para tratamento dos miomas.
A idéia de utilizar a técnica de embolização
para tratamento dos miomas sintomáticos surgiu de duas
hipóteses: 1) se a embolização pode parar
um sangramento pós-operatório, poderia também
prevenir um sangramento intra-operatório como o que freqüentemente
se observa durante a cirurgia de miomectomia? e 2) se os sintomas
provocados pelos miomas melhoram quando há uma isquemia
espontânea dos miomas como parte da sua evolução
natural, melhorariam também após provocar intencionalmente
a isquemia dos miomas?
Estas duas hipóteses foram respondidas por um ginecologista
francês, o Dr. Jacques Ravina, que, preocupado com o sangramento
intra-operatório que ocorria em suas pacientes durante
a cirurgia de miomectomia, encaminhou um grupo delas para fazer
embolização uterina pré-operatória
com a intenção de evitar um sangramento intenso
na futura cirurgia. A surpresa foi geral quando estas pacientes
prescindiram da cirurgia previamente agendada em virtude de
imensa melhoria clínica que experimentaram somente com
a embolização. Assim, a revelação
de Ravina foi que a embolização de ambas as artérias
uterinas provoca uma imensa melhoria dos sintomas provocados
pela miomatose sem, no entanto, causar dano aparente, anatômico
ou funcional, ao parênquima uterino.
As observações clínicas iniciais do Dr.
Ravina foram publicadas na prestigiosa revista médica
The Lancet em 1995 e desde então a embolização
vem sendo aplicada clinicamente em numerosas instituições
ao redor do mundo como uma alternativa, com extraordinário
sucesso, para o tratamento da miomatose sintomática.
Pacientes que podem fazer embolização.
Toda mulher que tem mioma no útero e apresenta sintomas
desconfortáveis é potencialmente candidata a fazer
uma embolização, independentemente da quantidade,
tamanho e/ou localização dos nódulos de
mioma. Raramente existem situações desfavoráveis
que não possam ser tratadas com a embolização
uterina. Algumas mulheres requerem uma abordagem apropriada
e por isto costumamos dividir as pacientes em quatro grupos:
1) pacientes que se encontram próximas da menopausa,
2) pacientes que já foram submetidas à miomectomia
e voltaram a apresentar sintomas, 3) pacientes com desejo de
manter a fertilidade, 4) pacientes que já entraram na
menopausa e usam tratamento de reposição hormonal.
É importante mencionar que, mesmo que a embolização
não produza os resultados desejados, esta raramente inviabilizará
ou provocará qualquer complicação que por
ventura possa comprometer a realização do tratamento
cirúrgico convencional caso este seja necessário.
É por isso que a embolização uterina deve
ser sempre considerada como a ferramenta terapêutica inicial
para os miomas de útero.
Como se processa a cirurgia de embolização.
A embolização uterina é uma cirurgia minimamente
invasiva e, portanto menos traumática que a cirurgia
convencional. Requer somente uma pequena incisão na pele
feita com anestesia local. Após injetar um anestésico,
o cirurgião faz uma incisão de aproximadamente
2 milímetros na pele da virilha, por onde introduz um
cateter na artéria que passa por debaixo da pele.
Este cateter é direcionado por dentro das artérias
que se visualizam com a utilização de um equipamento
computadorizado de raios “X” que permite ao cirurgião
enxergar através dos tecidos.
Assim, o cateter é conduzido pelas artérias até
alcançar as artérias uterinas que levam sangue
para o útero e os miomas.
Nesta posição são injetadas partículas
plásticas por dentro do cateter até entupir estas
artérias e comprovar que o mioma não recebe mais
sangue.
Quando o procedimento termina, simplesmente se retira o cateter
e comprime-se o furinho na virilha com a mão.
Não é necessário dar pontos e, portanto,
o procedimento não deixa qualquer cicatriz. Uma vez realizado
o curativo na virilha, a paciente permanece por aproximadamente
duas horas na sala de recuperação e posteriormente
volta para o apartamento.
A embolização uterina geralmente demanda um único
dia de hospitalização ou, inclusive, pode até
ser realizada de forma ambulatorial. A recuperação
é muito rápida e possibilita que as mulheres retornem
para as suas atividades apenas três ou quatro dias após
a cirurgia.
Recomendação para quem será submetida
a embolização.
Inicialmente, toda mulher com mioma sintomático deve
consultar um médico que irá levantar um histórico
clínico completo, fará um exame físico
e solicitará ou revisará estudos complementares.
Chegando-se à conclusão que os sintomas são
decorrentes da miomatose, o passo seguinte é apresentar
e discutir todas as opções terapêuticas
disponíveis. Quando uma paciente aceita realizar uma
embolização, procede-se a revisão dos estudos
laboratoriais e de imagem, que, em geral, têm uma validade
de 30 dias. Uma vez que a cirurgia é agendada, a paciente
recebe uma carta com a solicitação da internação
para o hospital escolhido. A paciente comparece ao hospital
no horário agendado respeitando 8 (oito) horas de jejum.
Após se acomodar no apartamento, receberá a visita
do médico anestesista da equipe. Posteriormente, será
conduzida a sala de cirurgia e, uma vez posicionada na mesa
de operações, serão colocados eletrodos
no tórax, para monitorizar os batimentos cardíacos
e oxigenação do sangue, será puncionada
uma veia do braço, por onde correrá soro e medicamentos,
e também será passada uma sonda vesical.
Embora preferirmos realizar o procedimento inteiramente com
anestesia local, o médico anestesista da equipe permanece
na sala de cirurgia e geralmente administra algum tipo de sedativo,
dependendo do desejo de cada paciente. Nos não utilizamos
de anestesia raquídea ou peridural nem anestesia geral
com respiração assistida. Durante a cirurgia,
além de sedativos são prescritos antibióticos,
analgésicos e antiinflamatórios.
Como se faz o acompanhamento médico pós-operatório.
O acompanhamento médico após o procedimento de
embolização deve se estender por pelo menos um
ano, tempo durante o qual a embolização ainda
produz os seus efeitos sobre os miomas. Após a alta hospitalar,
as pacientes são orientadas a permanecerem em repouso
relativo por 48 horas e geralmente é prescrito um antiinflamatório
ou comprimido para a febre, se este sintoma estiver presente.
Ao longo da primeira semana, é realizado um contato telefônico
entre a paciente e a equipe médica para acompanhamento
da evolução clínica e geralmente se agenda
uma consulta após 7 a 10 dias da embolização.
Nesta consulta é entregue um relatório detalhado
sobre o procedimento junto com um set de radiografias com as
imagens obtidas no computador que documentam o resultado técnico
do procedimento.
Posteriormente, as consultas e exames laboratoriais e de imagem
(ultra-som e/ou ressonância magnética) são
solicitados e avaliados a cada três meses até completar
o primeiro ano. É principalmente através dos exames
de imagem que se acompanha a involução dos miomas
e a redução do tamanho uterino.
Resultados da embolização.
Tecnicamente, a embolização pode ser realizada
com sucesso em quase todos os casos. Algumas vezes pode haver
situações mais desafiadoras, como acontece nas
mulheres que têm uma cirurgia pélvica prévia
ou têm variações anatômicas vasculares
ou uma patologia vascular associada. Mas a experiência
e o treinamento de um profissional qualificado, aliado aos recursos
tecnológicos que a medicina moderna oferece, permitem
resolver sem intercorrências a maioria dos casos.
Os resultados clínicos da embolização já
foram amplamente descritos em inúmeros artigos científicos
publicados na literatura médica ao longo dos últimos
cinco anos e podem ser resumidos da seguinte maneira:
9 de cada 10 mulheres que tinham sangramento intenso voltam
a ter menstruações normais;
9 de cada 10 mulheres que tinham dor provocada por miomas relatam
desaparecimento do sintoma;
O tamanho do útero e dos miomas regride em até
50% três meses após a embolização
e em até 90% um ano após;
Os efeitos provocados pela embolização são
permanentes, o que raramente torna necessário algum procedimento
terapêutico adicional.
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| antes da embolização |
depois da embolização |
Problemas e riscos associados com a embolização.
A embolização de miomas é considerada um
procedimento muito seguro, porém, há alguns riscos
como geralmente acontece com qualquer procedimento médico.
A maioria das mulheres experimenta dor abdominal de tipo cólica
nas horas que seguem a embolização. Algumas mulheres
sentem também náuseas e febre. Todos estes sintomas
podem ser bem controlados com medicação apropriada.
Um pequeno número de mulheres pode desenvolver infecções
que, em geral, são de fácil controle com antibióticos.
Foi reportado que há uma probabilidade de aproximadamente
1% de provocar uma lesão uterina que possa eventualmente
exigir uma histerectomia. Uma porcentagem similar de mulheres
pode perder os seus ciclos menstruais, isto é, entrar
na menopausa após a embolização.
Embora já tenham sido relatados mais de 25.000 casos
de embolização uterina na literatura médica,
há somente um único relato de óbito ocorrido
em uma paciente submetida a embolização uterina.
Impacto da embolização na fertilidade
feminina.
Para muitas mulheres, trazer uma criança ao mundo é
tal vez o momento mais esperado, e quando realizado, torna-se
o mais feliz das suas vidas. Infelizmente, a presença
de miomas pode interferir negativamente na fertilidade, evitando
que se produza ou que se complete uma gravidez. Este assunto
é bastante controvertido, depende basicamente de situações
individuais e, portanto, não existe um consenso universal.
Felizmente, somente a minoria das mulheres apresenta problemas
relacionados com a sua fertilidade em virtude dos miomas.
É muito importante diferenciar duas situações:
1- a mulher que se queixa de infertilidade e em cuja investigação
se descobre que tem mioma no útero e 2- a mulher que
tem mioma com sintomas importantes e quer preservar a fertilidade.
A embolização é seguramente uma excelente
opção para as mulheres na segunda situação.
Foi observado e documentado cientificamente que mulheres que
fizeram embolização para tratamento de mioma ou
outras patologias ginecológicas não somente engravidaram
após o procedimento, mas também tiveram partos
normais. Recentemente foi apresentado na Europa um trabalho
científico mostrando que 36% de pacientes que realizaram
embolização desejando ainda engravidar o lograram.
Outro trabalho americano já publicado na literatura médica
mostrou que a possibilidade de engravidar após uma embolização
é praticamente a mesma que a observada após a
miomectomia cirúrgica. Desta forma, parece ser possível
concluir que a embolização não provoca
um impacto negativo na fertilidade feminina e, portanto, pode-se
indicar este tratamento em mulheres que desejam preservar a
sua fertilidade.
Qual é a experiência existente e resultados
clínicos com a técnica de embolização
no Brasil?
Desde 1999 já realizamos a cirurgia de embolização
uterina para tratamento de mioma sintomático em mais
de uma centena de pacientes em vários hospitais do Brasil.
Organizamos e participamos de vários cursos para divulgação
e treinamento médico, inclusive realizando demonstração
da técnica “ao vivo” através de sistema
de vídeo conferencia.
Apresentamos nossos resultados em congressos nacionais e internacionais
alem de colaborar na elaboração de uma Tese de
Doutoramento da UNICAMP e publicar vários artigos em
revistas leigas e científicas.
Os resultados obtidos têm sido amplamente satisfatórios
e comparáveis aos relatados na literatura médica
internacional.
Custo da embolização.
A embolização não é um procedimento
caro, principalmente porque não necessita de um período
longo de internação, e também não
utiliza muitos recursos hospitalares. As mulheres retornam aos
seus lares após passarem um dia no hospital e, em geral,
retomam rapidamente as suas atividades normais. Recentemente
foram apresentados alguns estudos realizados nos Estados Unidos
nos quais se verifica que a embolização pode ser
um procedimento mais barato quando comparado ao tratamento cirúrgico,
histerectomia ou miomectomia, e isto se deve ao encurtamento
da estadia hospitalar das pacientes tratadas com embolização.
Ha cobertura para embolização por parte
dos convênios e seguros de saúde?
Por ser um procedimento novo, a embolização uterina
não foi ainda apropriadamente codificada na tabela de
honorários médicos da Associação
Médica Brasileira (AMB). Entretanto, como ocorre com
outros procedimentos, utiliza-se o critério de similaridades
para codificar este método. Desta forma, a maioria dos
convênios e seguros de saúde deve outorgar cobertura
para este procedimento assim como o fazem com outros similares.
Em resumo, quais são as vantagens da embolização
com relação à cirurgia?
1. É um procedimento realizado com anestesia local.
2. Não deixa cicatriz ou seqüela externa.
3. Pode ser feito em regime ambulatorial ou, no máximo,
necessita de um único dia de internação.
4. A recuperação é muito rápida,
permitindo que as pacientes retornem às suas atividades
habituais apenas de três a quatro dias após o procedimento.
5. É altamente eficaz para controlar os sintomas provocados
pelos miomas.
6. Trata o útero de forma universal, isto é, trata
todos os miomas ao mesmo tempo.
7. Os efeitos terapêuticos são permanentes, o que
raramente torna necessário um procedimento adicional.
8. Preserva o útero e a possibilidade de fertilidade.
9. Permite a terapia de reposição hormonal, se
necessária. |
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