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Artigo publicado na Revista Radiologia Brasileira em Novembro
2007
Radiol Bras 2007;40(5)
Leia texto completo:
Embolização Uterina para Tratamento de Mioma
Sintomático: Impacto na Qualidade de Vida.
Uterine Embolization for treating Symptomatic Fibroids: Quality
of Life impact.
Autor: Nestor Hugo Kisilevzky
Médico com Título de Especialista em Diagnóstico
por Imagens com dedicação exclusiva a Angiorradiologia
e Radiologista Intervencionista - AMB.
Trabalho realizado na Endovascular Clínica Médica
Ltda.
Correspondência:
Nestor Hugo Kisilevzky
Praça Oswaldo Cruz 124, Cj 131 – Paraíso
– São Paulo – cep: 04004-070
Tel: 011,32856161 - Fax: 011,32897581
e-mail: drnestor@webmioma.com.br
Embolização Uterina para Tratamento
de Miomas Sintomáticos: Impacto na Qualidade de Vida.
Resumo
Objetivo: verificar a mudança na qualidade de vida
de pacientes portadoras de miomatose uterina sintomática
submetidas a tratamento por embolização. Metodologia:
Quarenta mulheres portadoras de miomatose uterina sintomática
que foram tratadas com a técnica de embolização
responderam um Questionário de Qualidade de Vida (QQV)
antes e 12 semanas após o procedimento. Resultados:
verificou-se que o escore médio relacionado com a gravidade
dos sintomas nas 40 pacientes antes da embolização
foi de 62,07 +/- 6,34 e se modificou com significância
estatística após o tratamento quando se verificou
um escore médio de 20,42 +/- 3,81. Da mesma forma comprovou-se
a melhora na qualidade de vida pela modificação
dos escores antes de depois do tratamento, o que também
apresentou significância estatística, passando
de 40,26 +/- 2,98 para 85,06 +/- 2,57. Conclusão: a
embolização uterina provoca um alivio evidente
dos sintomas relacionados com a miomatose e proporciona uma
melhora substancial da qualidade de vida das pacientes.
Uni-termos: embolização terapêutica;
útero; leiomioma; qualidade de vida; radiologia intervencionista.
Uterine Embolization for treating Symptomatic Fibroids:
Quality of Life impact.
Summary
Purpose: to verify changes in quality of life of patients
with symptomatic uterine fibroids treated with uterine artery
embolization. Methodology: forty patients with symptomatic
fibroids treated with embolization answered a fibroid related
quality of life questionnaire before and 12 weeks after the
procedure. Results: the medium score related to the symptoms
severity was 62,07 +/- 6,34 and decreased to 20,42 +/- 3,81
after the procedure that was statistically significant. Similarly,
the quality of life related scores improved from 40,26 +/-
2,98 before the procedure to 85,06 +/- 2,57 after the procedure
and again was statistically significant. Conclusion: Uterine
embolization improves quality of life in patients with symptomatic
fibroids.
Key Words: therapeutic embolization; uterus; leiomyoma; quality
of life; interventional radiology.
Embolização Uterina para Tratamento
de Miomas Sintomáticos: Impacto na qualidade de Vida.
Introdução
Os miomas de útero, também denominados de leiomiomas
ou fibromas, são os tumores ginecológicos benignos
mais comuns e podem estar presentes em até 40% das
mulheres em idade reprodutiva1.
A miomatose acomete com maior freqüência mulheres
de raça negra, nulígestas, obesas, aquelas com
historia familiar de miomatose e as portadoras de síndrome
hiperestrogênica2.
Embora a natureza dos miomas seja absolutamente benigna é
bastante freqüente que ocasionem sintomas desconfortáveis
como menorragia (aumento do volume menstrual), dismenorréia
(dor durante a menstruação), sensação
de pressão pélvica, freqüência urinária,
dor, infertilidade ou aumento do volume abdominal e massa
pélvica palpável3.
A forma de apresentação clínica é
variável e depende principalmente do tamanho, localização
e número de nódulos, mas uma coisa é
certa, os sintomas da miomatose, quando presentes, condicionam
um profundo comprometimento da qualidade de vida das pacientes.
O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal
(menorragia), que geralmente se apresenta como menstruação
com duração e fluxo sanguíneo aumentado,
que podem inclusive levar a anemia4.
Geralmente as mulheres se queixam da progressão da
intensidade. Isso é, a cada menstruação
o fluxo vai se tornando mais intenso, obrigando a trocar absorventes
com mais freqüência ou até a usar fraldas
durante os dias de maior intensidade. É nessa situação
que as pacientes referem não querer sair de casa, marcar
atividades profissionais ou sociais, devido ao desconforto
provocado pela sua menstruação, ou com intuito
de evitar situações embaraçosas ou constrangedoras.
Até recentemente, as únicas modalidades terapêuticas
para a miomatose sintomática eram o tratamento cirúrgico
ou o tratamento hormonal.
A histerectomia é seguramente o procedimento universalmente
mais aplicado como forma de tratamento da miomatose. Estima-se
que a miomatose é responsável por 1/3 das quase
400.000 histerectomias anuais realizadas nos Estados Unidos5.
Embora tenha a vantagem de ser um procedimento definitivamente
curativo, a histerectomia é um procedimento cirúrgico
formal que demanda alguns dias de hospitalização
e um período variável de convalescença
e recuperação pós-operatória.
Pode ainda estar associada a uma perda sangüínea
considerável, lesão do ureter, prolapso e outras
complicações6.
Além disso, a histerectomia acaba definitivamente com
qualquer possibilidade de fertilidade, o que representa uma
profunda perda para mulheres jovens que não tiveram
filhos previamente.
A partir de 1991 um grupo de médicos Franceses começou
a utilizar clinicamente a embolização uterina
como uma alternativa para o tratamento dos miomas de útero.
Os resultados iniciais dessa experiência foram publicados
na prestigiosa revista The Lancet em 1995 e sugeriam que se
tratava de um método altamente eficiente para o controle
sintomatológico da miomatose uterina7.
A partir de então, numerosas experiências clínicas
foram surgindo ao redor do mundo determinando a validade e
promissão desse procedimento percutâneo8-15.
A embolização uterina é um método
minimamente invasivo de Radiologia Intervencionista que consiste
no bloqueio intencional das artérias que nutrem os
miomas provocando assim, a sua isquemia e morte. Para isso,
um fino cateter é introduzido com anestesia local através
da punção da artéria femoral na virilha
e, mediante a visão fluoroscópica gerada por
um equipamento de angiografia digital, o cateter é
conduzido até as artérias uterinas. Nesse local
são injetadas pequenas esferas de gelatina com tamanho
ao redor de 500 mícras até entupir os ramos
que levam sangue para os miomas16.
Desde que começamos a aplicar esta técnica no
Brasil em 1999 já tratamos mais de 450 pacientes. Os
resultados técnicos e clínicos dessa experiência
inicial foram previamente publicados17.
Neste artigo apresentam-se os resultados de um grupo recente
de pacientes tratadas com a técnica de embolização
nas quais foi utilizado um sistema para avaliação
e comparação da qualidade de vida antes e depois
do tratamento.
Material e Método
Foram analisados os dados obtidos de estudos de imagem e
questionários respondidos por 40 mulheres portadoras
de miomatose uterina sintomática que foram tratadas
com o procedimento de embolização uterina no
período compreendido entre Julho de 2004 e Junho de
2006 na unidade de Radiologia Intervencionista do Hospital
Santa Catarina na cidade de São Paulo.
Foram incluídos na análise os dados colhidos
de mulheres com queixas decorrentes da presença de
miomas uterinos que na avaliação ambulatorial
pré-operatória e no período de acompanhamento
ambulatorial pós-operatório responderam um questionário
sobre qualidade de vida relacionado com a doença tratada.
A idade média das pacientes incluídas foi de
38 anos (de 22 a 46). Com relação à raça
das pacientes foi verificado que 31 eram brancas, 5 eram negras
e 4 orientais. Os antecedentes gestacionais evidenciaram que
28 pacientes eram multíparas e 12 eram nuligestas.
Entre o grupo de pacientes, 28 referiram ter emprego ou atividade
profissional fixa e outras 12 definiram a sua atividade como
“do lar”. A queixa principal que motivou o tratamento
foi o aumento do fluxo menstrual, com ou sem anemia, em 29
pacientes e dor ou sintomas compressivos devido ao aumento
do tamanho uterino em 11. O diagnóstico de miomatose
foi estabelecido pelos dados colhidos do histórico
clínico, exame físico e exame de ressonância
magnética ou ultra-sonografia de pelve. Todos os exames
de imagem pré e pós-operatórios foram
realizados de forma ambulatorial em unidades diferentes do
hospital onde foi realizado o tratamento. Verificou-se que
todas as pacientes apresentavam o útero aumentado de
tamanho com volume médio de 666 cm3 (variando de 245
cm3 a 1930 cm3). O método para tratamento consistiu
na punção e cateterismo da artéria femoral
direita, estudo angiográfico das artérias uterinas
e embolização com esferas calibradas (Embosferas®)
de 500-700 mícras. Os procedimentos foram documentados
através de estudo angiográfico pré e
pós embolização. (Figura 1)
Todas as pacientes permaneceram hospitalizadas por 24 horas
para repouso e observação.
Por ocasião da avaliação clínica
prévia ao tratamento, todas as pacientes responderam
um questionário para avaliação da qualidade
de vida relacionado com a presença de miomas. (anexo
1) Esse questionário foi desenvolvido especificamente
com esse objetivo na Universidade de Georgetown em Washingtown
– EUA18.
Para sua aplicação o questionário foi
traduzido para o português por tradutor profissional.
O QQV consiste de 37 perguntas e está dividido em duas
partes. Na primeira parte são 8 perguntas que procuram
estabelecer a intensidade ou gravidade da queixa referida
pela paciente. Cada uma de essas perguntas apresenta cinco
opções de respostas para medir a intensidade:
“nenhum”, “pouco”, “razoável”,
“bastante” e “muitíssimo”,
com pontuação respectiva de 1 a 5. A pontuação
final é transformada num escore corrigido através
de uma fórmula matemática. A segunda parte do
QQV apresenta 29 perguntas que procuram estabelecer a freqüência
com que as queixas relacionadas com os miomas modificam aspectos
do cotidiano de cada paciente. Essas perguntas estão
divididas em grupos para avaliar seis aspectos: preocupação,
atividade, humor/energia, autocontrole, constrangimento e
sexualidade. Cada uma de essas perguntas apresenta cinco opções
de respostas para medir a freqüência: “em
nenhum momento”, “poucas vezes”, “algumas
vezes”, “a maior parte do tempo” e “o
tempo todo”, com pontuação respectiva
de 1 a 5. A pontuação final é transformado
num escore corrigido através de uma fórmula
matemática.
O QQV apresenta, na primeira parte, o resultado da avaliação
da intensidade dos sintomas estratificado de 0 a 100, significando
que, quanto mais próximo de 100, maior intensidade
ou gravidade da queixa referida pela paciente. Na segunda
parte, o QQV avalia a Qualidade de Vida propriamente dita,
ou seja, o estado de saúde que se expressa com pontuação
estratificada de 0 a 100, sendo que, quanto mais próximo
de 100, melhor Qualidade de Vida no aspecto geral e em cada
um dos aspectos específicos pesquisados no questionário.
Durante o período de 12 semanas de acompanhamento médico
após o procedimento foi solicitado às pacientes
para realizarem um estudo de ressonância magnética
de pelve para verificação do tamanho uterino
com intuito de compara-lo ao exame similar realizado antes
do tratamento. Também foi solicitado para responderem
novamente o mesmo questionário sobre qualidade de vida.
Os dados obtidos das respostas aos questionários e
os volumes uterinos verificados nos exames de ressonância
magnética foram transcritos para uma planilha de dados
no programa Microsoft Excel para cálculo estatístico.
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente.
Para as variáveis quantitativas esta análise
foi feita através da observação dos valores
mínimos e máximos, e do cálculo de médias
e desvios-padrão e medianas. Para as variáveis
qualitativas calculou-se freqüências absolutas
e relativas. Para a análise da hipótese de igualdade
entre os momentos pré-pós utilizou-se o teste
“t” de Student pareado, quando a suposição
de normalidade dos dados foi rejeitada utilizou-se o teste
não-paramétrico de Wilcoxon. O nível
de significância utilizado para os testes foi de 5%.
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Santa Catarina (CEPEHSC) que através
do parecer CEP019/06 estabeleceu que o trabalho foi conduzido
conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde.
Resultados
Todas as variáveis estatísticas estudadas antes
e depois do tratamento estão representadas na tabela
1.
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Tabela 1: Valores de média, desvio-padrão,
mínimo, máximo e mediana das variáveis
em estudo nas 40 pacientes nos momentos pré e pós-tratamento.
(1) nível descritivo de probabilidade do teste
t pareado. (2) nível descritivo de probabilidade
do teste não-paramétrico de Wilcoxon. |
A média dos volumes uterinos avaliados pela ressonância
magnética realizada após a embolização
uterina foi de 450 cm3 o que correspondeu a uma redução
de volume de 32,5% e que foi estatisticamente significativa.
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Figura 1 – Documentação
angiográfica padrão do procedimento de embolização
uterina: A) Cateterismo seletivo da artéria uterina
direita. Nota-se ramos intra uterinos delimitando áreas
nodulares. B) Cateterismo seletivo do lado esquerdo com
aspecto angiográfico similar ao direito. C) Após
a embolização, observa-se o desaparecimento
dos ramos que irrigam os miomas, mas preservação
de ramos intra-uterinos principais. Nota-se também
a preservação da artéria ovariana
direita com trajeto ascendente (seta). D) Após
embolização há preservação
de ramos principais e da artéria ovariana esquerda
(seta). |
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Figura 2: Representação
estatística comparando os volumes uterinos antes
e depois do tratamento |
A média dos escores referentes à intensidade
dos sintomas obtidos das respostas do QQV antes do tratamento
foi de 62,07. Nas respostas ao QQV após o procedimento
verificou-se uma queda desse escore para 20,42 que foi estatisticamente
significativa. Isto representou uma melhora na sintomatologia
de 67,1%
A avaliação da Qualidade de Vida total (estado
de saúde) relacionada à miomatose das pacientes
mostrou um escore prévio ao tratamento de 40,26 que
se modificou substancialmente após o tratamento, atingindo
a valor de 85,06. Isto foi estatisticamente significativo
e representou uma melhora na qualidade de vida de 52,6%.
|
Figura 3: Exame de ressonância magnética
(corte sagital) antes e depois da embolização
evidenciando a isquemia completa de mioma subseroso e
a redução importante do tamanho uterino.
A) pré-embolização. B) pós-embolização.
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Figura 4: Representação dos valores de média
e desvio-padrão dos escores de sintomas e qualidade
de vida nos momentos pré e pós tratamento.
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Todos os quesitos avaliados pelo QQV ficaram modificados após
o tratamento.
A média dos escores referentes ao quesito “preocupação”
obtidos das respostas do QQV antes do tratamento foi de 37,87.
Nas respostas ao QQV após o procedimento verificou-se
uma alteração desse escore para 83,5 que foi
estatisticamente significativa. Isto representou uma melhora
na preocupação de 54,6%.
A média dos escores referentes ao quesito “atividade”
obtidos das respostas do QQV antes do tratamento foi de 43,53.
Nas respostas ao QQV após o procedimento verificou-se
uma alteração desse escore para 85,39 que foi
estatisticamente significativa. Isto representou uma melhora
na atividade de 49%.
A média dos escores referentes ao quesito “Energia/Humor”
obtidos das respostas do QQV antes do tratamento foi de 44,01.
Nas respostas ao QQV após o procedimento verificou-se
uma alteração desse escore para 85,49 que foi
estatisticamente significativa. Isto representou uma melhora
nesse aspecto de 48,52%.
A média dos escores referentes ao quesito “autocontrole”
obtidos das respostas do QQV antes do tratamento foi de 39,75.
Nas respostas ao QQV após o procedimento verificou-se
uma alteração desse escore para 84,87 que foi
estatisticamente significativa. Isto representou uma melhora
do autocontrole de 53,31%.
A média dos escores referentes ao quesito “constrangimento”
obtidos das respostas do QQV antes do tratamento foi de 36,60.
Nas respostas ao QQV após o procedimento verificou-se
uma alteração desse escore para 85,78 que foi
estatisticamente significativa. Isto representou uma melhora
no temor ao constrangimento de 57,33%.
A média dos escores referentes ao quesito “sexualidade”
obtidos das respostas do QQV antes do tratamento foi de 28,43.
Nas respostas ao QQV após o procedimento verificou-se
uma alteração desse escore para 83,55 que foi
estatisticamente significativa. Isto representou uma melhora
na sexualidade de 65,97%.
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Figura 5: : Representação
dos valores de média e desvio-padrão dos
escores de Preocupação, Atividade, Humor/Energia,
Autocontrole, Constrangimento e Sexualidade nos momentos
pré e pós tratamento. (*) p< 0,001 |
Discussão
Desde a publicação do primeiro trabalho científico
sobre embolização uterina em 1995, muito tem
sido apreendido sobre este tema. A enorme quantidade de artigos
publicados e trabalhos apresentados em congressos internacionais
nos últimos 10 anos constitui uma forte evidência
científica para se afirmar que a embolização
uterina é um método eficaz e seguro para tratar
os miomas sintomáticos e representa uma terapia dominante
neste sentido. Estima-se que até o presente momento,
mais de 200.000 pacientes ao redor do mundo tenham sido já
tratadas por meio de embolização uterina.
Foi já demonstrado que, além de ser seguro e
eficaz para controlar a sintomatologia, o método apresenta
algumas vantagens adicionais.
Por ser um método minimamente invasivo, realizado de
forma percutânea e com anestesia local, o mesmo possibilita
uma rápida recuperação clínica
o que permite conseqüentemente a rápida retomada
das atividades exercidas pelas pacientes. Um estudo realizado
no Canadá com mais de 550 mulheres e publicado em 2003
mostrou que 82% das pacientes que fizeram embolização
ficaram apenas um único dia no hospital19.
Num outro estudo realizado em EUA e publicado em 2004 se observou
que 94% das pacientes que fizeram embolização
perderam menos de 10 dias de trabalho e que quase 90% das
mulheres retomaram integralmente as suas atividades entre
duas e três semanas após o tratamento20.
Quando os resultados da embolização são
comparados com aqueles obtidos após a cirurgia de histerectomia,
as vantagens tornam-se mais evidentes. Num estudo randomizado
realizado na Espanha, onde foram comparados os resultados
do tratamento por embolização e cirurgia de
histerectomia, ficou evidente que a embolização
propicia uma estadia hospitalar mais curta, uma recuperação
clínica mais rápida e uma incidência menor
de complicações21.
Às vantagens mencionadas, soma-se ainda o impacto que
a embolização provoca na qualidade de vida das
pacientes. O questionário utilizado neste trabalho
foi desenvolvido mediante a pesquisa com mulheres sadias e
outras portadoras de miomatose sintomática. Assim,
a idéia foi obter uma ferramenta simples para avaliar
o comprometimento da qualidade de vida desde a perspectiva
das próprias pacientes. Este trabalho é o primeiro
que relata a aplicação desse tipo de questionário
em mulheres brasileiras. Os resultados, além de serem
evidentes por se, equiparam-se com muitos outros apresentados
em estudos internacionais.
Um estudo americano que agrupou 64 pacientes mostrou que houve
melhora da qualidade de vida e dos sintomas na ordem de 35%22.
No maior estudo multicêntrico já realizado no
mundo foram incluídas mais de 2.000 pacientes tratadas
por embolização e se verificou que a intensidade
dos sintomas, avaliada pelo QQV, mudou de 59 pontos antes
do tratamento para 20 pontos após o tratamento. O mesmo
estudo revelou que a qualidade de vida melhorou de 47 pontos
para 87 pontos23.
Os benefícios e vantagens da embolização
se traduzem num altíssimo índice de satisfação
manifestado pelas pacientes que foram tratadas com esse método.
Um estudo holandês, publicado recentemente, mostrou
que de 158 mulheres tratadas com embolização
36% ficaram “satisfeitas” e 57 ficaram “muito
satisfeitas” com esta forma de tratamento24.
Conclusão
A Embolização uterina é um método
minimamente invasivo e eficaz para resolver os problemas desconfortáveis
provocados pelos miomas. A utilização de um
questionário para avaliação da qualidade
de vida resultou uma ferramenta simples e eficiente para documentar
a melhora nos sintomas e na qualidade de vida como um todo.
A embolização uterina é uma alternativa
de tratamento que adquire maior importância em mulheres
que desejam preservar o seu útero ou naquelas que desejam
retomar as suas atividades rapidamente após o tratamento.
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Anexo 1: Questionário de Qualidade de Vida empregado
neste estudo.
QUESTIONÁRIO SOBRE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM
OS MIOMAS DE UTERO.
Abaixo foram listados sintomas comumente experimentados por
mulheres que têm MIOMA uterino. Por favor, considere
cada sintoma como relacionado à presença de
MIOMAS ou com o seu ciclo menstrual. Cada pergunta refere-se
ao grau e intensidade de angústia ou desconforto que
você sofreu de cada sintoma durante os últimos
3 meses.
Não há nenhuma resposta certa ou errada. Simplesmente
escolha a opção que mais se assemelha com aquilo
que você tem sentido e lhe fez procurar pelo tratamento
marcando (X) no local apropriado.
Durante os últimos 3 meses, qual foi o grau
de desconforto provocado por ........ nenhum (1), pouco (2),
razoável (3), bastante (4), muitíssimo (5).
1. Sangramento intenso durante a menstruação.
-----------------------------------------?1 ?2 ?3 ?4 ?5
2. Eliminação de coágulos com a menstruação.--------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
3. Alteração na duração da menstruação
em comparação aos períodos anteriores.-
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
4. Alteração do intervalo entre as menstruações
em comparação ao passado.------ ?1 ?2 ?3 ?4
?5
5. Sensação de pressão ou tensão
na área pélvica. --------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
6. Necessidade de urinar com freqüência durante
o dia.--------------------------------- ?1 ?2 ?3 ?4 ?5
7. Necessidade de urinar com freqüência durante
a noite.------------------------------- ?1 ?2 ?3 ?4 ?5
8. Sensação de fadiga. ------------------------------------------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
As seguintes perguntas se referem ao impacto provocado na
sua vida pela intensidade dos sintomas dos miomas. Por favor,
considere cada pergunta como estando relaciona exclusivamente
com a existência de miomas durante os últimos
3 meses. Não há nenhuma resposta certa ou errada.
Simplesmente escolha a opção que mais se assemelha
com aquilo que você tem sentido e lhe fez procurar pelo
tratamento marcando (X) no local apropriado. Se nenhuma opção
se aplica a sua experiência escolha “em nenhum
momemto”(1).
Durante os últimos 3 meses, com que freqüência
os sintomas ocasionados pelos miomas ..........
Em nenhum momento (1), Poucas vezes (2), Algumas vezes (3),
A maior parte do tempo (4), O tempo tudo (5).
9. Provocou-lhe ansiedade devido à imprevisibilidade
sobre a quantidade e duração da sua menstruação?-----------------------------------------------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
10. Provocou-lhe preocupação com viagens?----------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
11. Interferiram com as suas atividades físicas? -------------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
12. Provocaram cansaço? ---------------------------------------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
13. Fizeram com que diminuísse a quantidade de tempo
gasto com exercícios ou atividade física? -------------------------------------------------------------------------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
14. Fizeram com que sentisse como se não tivesse controle
sobre a sua vida?-------- ?1 ?2 ?3 ?4 ?5
15. Causou-lhe temor de sujar as suas roupas íntimas?----------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
16. Fizeram-lhe se sentir pouco produtiva? -------------------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
17. Provocou-lhe sonolência durante o dia? ------------------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
18. Provocaram-lhe constrangimento por ter ganhado peso?----------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
19. Fizeram que sentisse dificuldade para realizar as suas
atividades habituais?------ ?1 ?2 ?3 ?4 ?5
20. Interferiram com as suas atividades sociais?-------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
21. Fizeram que se sentisse desconfortável pelo tamanho
da sua barriga? ------------?1 ?2 ?3 ?4 ?5
22. Provocou-lhe preocupação de sujar os lençóis?---------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
23. Fizeram que se sentisse triste, sem coragem ou desesperada?
---------------------?1 ?2 ?3 ?4 ?5
24. Fizeram que se sentisse deprimida?-----------------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
25. Fizeram que se sentisse “como um trapo”?---------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
26. Causaram-lhe preocupação sobre a sua saúde?---------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
27. Fizeram com que planeje as suas atividades mais cuidadosamente?
----------------?1 ?2 ?3 ?4 ?5
28. Fizeram que se sentisse molesta por ter sempre que carregar
absorventes íntimos e roupas adicionais com intuito
de evitar acidentes?--------------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
29. Fizeram-lhe passar por situações constrangedoras?----------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
30. Causou-lhe incerteza com respeito ao futuro?-----------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
31. Causou-lhe irritação? ----------------------------------------------------------------------?1
?2 ?3 ?4 ?5
32. Causaram-lhe preocupação de sujar as sua
roupas externas?---------------------- ?1 ?2 ?3 ?4 ?5
33. Afetaram o tamanho das roupas que veste durante o período
menstrual?-------- ?1 ?2 ?3 ?4 ?5
34. Fizeram-lhe sentir que não tinha controle sobre
a sua saúde? ----------------------?1 ?2 ?3 ?4 ?5
35. Fizeram-lhe sentir fraqueza como se a sua energia tiver
sido sugada?-------------?1 ?2 ?3 ?4 ?5
36. Fizeram que diminuísse o seu desejo sexual?------------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
37. Fizeram com que evitasse ter relações sexuais?--------------------------------------
?1 ?2 ?3 ?4 ?5
Cálculo da qualidade de vida relacionado a presença
de MIOMAS
1- Cálculo da gravidade dos sintomas (maior valor
= maior gravidade – escala 1 a 100)
Escala Somatória Itens < e > valores possíveis
Opções possíveis
Gravidade do Sintoma Somar os valores obtidos em 1 a 8 8,
40 32
Fórmula
Escore Transformado = ( escore atual – < escore possível)
Opções possíveis x 100
2- Cálculo por categorias e QV geral
Escala Somatória dos resultados Itens < e >
possíveis Opções possíveis
Preocupação 9+15+22+28+32 5, 25 20
Atividade 10+11+13+19+20+27+29 7, 35 28
Energia/Humor 12+17+23+24+25+31+35 7, 35 28
Controle 14+16+26+30+34 5, 25 20
Constrangimento 18+21+33 3, 15 12
Sexualidade 36+37 2, 10 8
TOTAL QV Somatória dos 6 29, 145 116
Fórmula p/cálculo da qualidade de vida (QV)
- maior valor = melhor QV- escala 1 a 100
Escore = (> escore possível – escore atual)
Opções possíveis x 100
Embolização Uterina para Tratamento de Mioma Sintomático.
Experiência Inicial e Revisão de Literatura.
Autores: Nestor Hugo Kisilevzky*, Maurício de Sena Martins**
Resumo
objetivo: Apresentar os resultados da experiência clínica
inicial após 100 casos de mulheres portadoras de miomatose
sintomática que foram submetidas a embolização
das artérias uterinas (EAU) como forma de tratamento
principal. Apresenta-se também, uma extensa revisão
bibliográfica sobre o tema para determinar as indicações
e contra-indicações bem como as eventuais complicações
do método.
Material e Método: 100 pacientes com queixa de miomatose
sintomática foram submetidas a embolização
das artérias uterinas como única forma de tratamento.
O principal sintoma que indicou a intervenção
foi o aumento do fluxo menstrual em 79 pacientes e dor associada
à miomatose em 21. O diagnóstico de miomatose
foi realizado através de ultra-sonografia (USG) em 75
pacientes ou com a associação de USG e ressonância
magnética (RM) em 25. O volume uterino médio avaliado
por estes métodos de imagem resultou de 487cm3. Os procedimentos
foram realizados em duas Instituições: uma pública
onde foram atendidas 56 pacientes dependentes do SUS e outra
particular onde foram atendidas 46 pacientes com plano de assistência
médica. 76 pacientes foram avaliadas clinicamente após
12 semanas da embolização uterina.
Resultados: O procedimento foi completado com sucesso em 97%
dos casos, utilizando-se técnica convencional. O acompanhamento
e a avaliação clínica após 12 semanas
evidenciou que houve melhora sintomatológica em mais
de 90% das pacientes. Verificou-se ainda, uma redução
de volume uterino de 52%. Não foram observadas complicações
técnicas ou clínicas relevantes.
Conclusão: a técnica de embolização
uterina para tratamento da miomatose sintomática é
um método simples, eficiente e seguro.
Unitermos
Miomas - Embolização Uterina – Tumor Ginecológico
– Menorragia.
Introdução
Os miomas de útero, também denominados de leiomiomas
ou fibromas, são os tumores ginecológicos mais
comuns e incidem em até 30% das mulheres com idade reprodutiva.1
A miomatose acomete com maior freqüência mulheres
de raça negra, nulígestas, obesas, aquelas com
historia familiar de miomatose e as portadoras de síndrome
hiperestrogênica.2
Embora os miomas sejam muito freqüentes, tem sido estimado
que somente entre 20 e 50% das pacientes apresenta algum tipo
de sintoma como menorragia, dismenorreia, sensação
de pressão pélvica, freqüência urinária,
dor, infertilidade ou aumento do volume abdominal e massa pélvica
palpável.3
A forma de apresentação clínica é
variável e depende principalmente do tamanho, localização
e número de nódulos miomatosos.
O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal
(menorragia), que geralmente se apresenta como menstruação
com duração e fluxo sanguíneo aumentados,
que podem inclusive levar a anemia.4
Até recentemente, as únicas modalidades terapêuticas
para a miomatose sintomática eram o tratamento cirúrgico
ou o tratamento hormonal.
A ablação endometrial, uma alternativa minimamente
invasiva, também tem sido ponderada, porém, por
apresentar uma recidiva sintomatológica alta (24% após
6 meses do procedimento) e estar associada freqüentemente
com gravidez ectópica, formação de hematomas
e dor pélvica cíclica, esta alternativa não
tem ganho muita popularidade.5
Histerectomia ou miomectomia tem sido as opções
cirúrgicas. A miomatose é responsável por
1/3 das histerectomias realizadas nos EUA.6 Embora tenha a vantagem
de ser um procedimento definitivamente curativo, a histerectomia
é um procedimento cirúrgico formal o que demanda
alguns dias de hospitalização e um período
de convalescença pós-operatória. Pode ainda
estar associada a uma perda sangüínea considerável,
lesão do ureter e outras complicações.7
A miomectomia, que foi desenvolvida para preservar a fertilidade
feminina, é um procedimento cirúrgico mais refinado
que comumente está associado com o aumento da perda sangüínea,
tempo operatório, dor, morbidade pós-operatória
e tempo de hospitalização quando comparado com
a histerectomia.8
Também está associada à formação
de bridas que podem levar a infertilidade (foi relatado índice
de gravidez de somente 40% após miomectomia)3
A abordagem farmacológica, seja com compostos progestacionais
ou com agonistas gonadotróficos, tem mostrado ser uma
opção efetiva para melhorar os sintomas e reduzir
o tamanho uterino. Todavia a interrupção da terapia
provoca rapidamente a recorrência dos sintomas.9
Assim, devido às limitações que apresentam
estas opções terapêuticas, a miomatose uterina
continua a ser uma causa de menorragia e dor pélvica
crônica em um número significativo de mulheres.
A partir de 1991 um grupo Francês liderado pelo Dr. Jacques
Ravina começou a utilizar clinicamente a embolização
uterina como alternativa primária para tratamento dos
miomas de útero. Os resultados iniciais desta experiência
foram publicados em 1995 e sugeriam que se tratava de um método
altamente eficiente para o controle sintomatológico da
miomatose uterina.10
A partir de então, numerosas experiências clínicas
foram surgindo ao redor do mundo determinando a validade e promissão
deste procedimento percutâneo.11-18
Apresentamos aqui a nossa experiência clínica inicial
com a técnica de embolização uterina demonstrando
tratar-se de um método seguro e eficaz para tratamento
da miomatose sintomática.
Casuística e Método
No período compreendido entre Outubro de 1999
e Abril de 2002 realizamos embolização uterina
(EAU) em 100 pacientes portadoras de miomatose sintomática.
(Tabela 1)
A idade das pacientes variou de 24 a 56 anos (média 37)
sendo 55 de raça negra, 39 brancas e 6 orientais. Como
antecedentes obstétricos e ginecológicos verificou-se
que 84 eram multíparas e 16 nuligestas, sendo que 5 haviam
realizado laqueadura de trompas, 9 haviam realizado miomectomia
cirúrgica e 14 tinham realizado tratamento hormonal previamente.
Duas pacientes encontravam-se em tratamento de reposição
hormonal pós-menopausa.
Os procedimentos foram realizados em duas instituições,
uma pública onde foram atendidas 54 pacientes dependentes
do SUS, e uma particular onde foram atendidas 46 pacientes de
forma particular ou através de planos de saúde.
O principal sintoma que indicou a intervenção
foi o aumento do fluxo menstrual em 79 pacientes e dor associada
à miomatose em 21.
O tempo transcorrido desde o aparecimento dos sintomas até
a consulta médica variou de 3 a 20 meses (média
de oito meses)
O diagnóstico de miomatose foi realizado através
de USG em 75 pacientes ou com a associação entre
USG e RM em 25. O volume uterino avaliado por estes métodos
de imagem é considerado como a somatória de miométrio
normal e dos nódulos miomatosos e variou de 181cm3 a
1840cc (média de 487 cm3). Foi realizada biópsia
de endométrio previamente ao tratamento em 56 casos.
Todas as pacientes foram hospitalizadas por ocasião do
procedimento que foi sempre realizado em sala angiográfica
equipada com aparelho por subtração digital. (Figura
1).
Invariavelmente o procedimento foi realizado sob anestesia local
e sedação consciente com um hipnótico (Midazolan)
e um analgésico (Citrato de Fentanila). Sondagem vesical,
protetor da mucosa gástrica (ranitidina), antibiótico
profilático (cefalotina) e antiinflamatório não
esteroide (cetoprofeno) foram utilizados como rotina durante
o procedimento.
O estudo angiográfico e a embolização uterina
foram feitos através de punção e cateterismo
da artéria femoral. Em 94 oportunidades utilizou-se um
cateter angiográfico de calibre 5F (tipo Dav, Cobra ou
Berenstein) para realizar embolização e em 6 casos
houve necessidade de utilizar um microcateter de calibre 2,8
F (Tracker 18 – Target) para embolizar uma ou ambas artérias
uterinas. Foi utilizado como agente embólico partículas
de álcool polivinílico (PVA) de 350-500 mícras
em 42 casos em quantidade média de 310mg por paciente
(variação de 100 a 600mg), PVA de 500-700 mícras
em 54 casos em quantidade média de 340mg (variação
de 100 a 800mg) e Microesferas calibradas de 700 – 900
mícras em 4 casos em quantidade média de 250mg
por paciente (200 a 300mg).
Depois de finalizado o procedimento o cateter angiográfico
foi retirado, procedendo-se à compressão manual
do sitio de punção da artéria femoral ate
a parada do sangramento.
Após a alta hospitalar todas as pacientes foram orientadas
para comparecerem a uma consulta de acompanhamento pós-operatório
uma semana após a embolização. Foram também
orientadas para realizar estudo de imagem (USG ou RNM) e retornar
à consulta para avaliação clínica
após 12 semanas.
Setenta e seis pacientes foram acompanhadas por um período
de 12 semanas após a embolização e constituem
a população para analise dos resultados clínicos
do tratamento.
Resultados
Os resultados são apresentados sob dois aspectos: técnico
e clínico. No aspecto técnico foram considerados:
acesso vascular, possibilidade de cateterismo seletivo das artérias
uterinas, anatomia vascular, melhores incidências Rx,
possibilidade de completar a embolização, duração
do procedimento e intercorrências técnicas. No
aspecto clínico foram considerados: tempo de internação,
síndrome pós-embolização, alteração
nos sintomas, redução de tamanho uterino, complicações
clínicas pós-operatórias bem como a necessidade
de intervenções complementares.
Resultados técnicos
Acesso vascular: Em 97 casos o procedimento foi realizado através
da punção e cateterismo da artéria femoral
direita. Em três pacientes houve necessidade de realizar
a punção bilateral (ambas artérias femorais).
Cateterismo seletivo: Em 97 pacientes ambas artérias
uterinas foram cateterizadas seletivamente para realizar a embolização.
Em três pacientes somente foi possível o cateterismo
seletivo de uma artéria uterina (duas à direita
e uma à esquerda).
Anatomia Vascular: Em todas as pacientes foi observada a presença
de duas únicas artérias uterinas (direita e esquerda)
originando-se a partir de ramificações das artérias
hipogástricas. Na observação das 200 artérias
uterinas notou-se que a variação anatômica
mais freqüente foi a origem da artéria uterina como
sendo o primeiro ramo da divisão anterior (visceral)
da artéria hipogástrica (68%). Observou-se também,
a artéria uterina originando-se na divisão da
artéria hipogástrica (trifurcação)
em 9%, na artéria hipogástrica (acima da divisão)
em 4% e ainda originando-se num tronco comum com a artéria
vesical em 3%. No restante dos casos foi variável ou
não se conseguiu definir com precisão o local
exato de origem. Em 80% dos casos a anatomia vascular foi diferente
comparando ambos os lados (direito e esquerdo). Verificou-se
a presença de uma artéria uterina hipoplásica
de forma unilateral em quatro oportunidades (três à
esquerda e uma à direita).
Observou-se, ainda, uma artéria ovariana vicariante em
6 oportunidades, e ambas as artérias ovarianas vicariantes,
em dois casos.
Incidências radiológicas: A origem da artéria
uterina esquerda foi melhor visualizada na incidência
radiológica obliqua anterior direita (OAD) em 52% dos
casos, na antero-posterior (AP) em 33% e na obliqua anterior
esquerda (OAE) em 15%. Já a origem da artéria
uterina direita foi melhor visualizada na OAE em 41%, no AP
em 35% e na OAD em 24% dos casos.
Possibilidade de Embolização: Em 97 pacientes
realizou-se embolização uterina bilateral e somente
em três casos foi feito embolização unilateral.
Tempo de procedimento: O tempo total necessário para
completar o procedimento, contabilizando o momento da punção
femoral até a retirada do cateter, variou de 14 a 162
minutos com média de 38 minutos. Já o tempo de
exposição fluoroscópica, incluindo a fluoroscopia
e documentação angiográfica, variou de
7 a 47 minutos com média de 18 minutos.
Complicações Técnicas: O cateterismo seletivo
da artéria uterina provocou espasmo vascular em 7 oportunidades.
Em todas, conseguiu-se realizar a embolização
seletiva. Verificou-se uma dissecção do ramo anterior
da artéria hipogástrica que inviabilizou deste
lado o cateterismo seletivo da artéria uterina.
Resultados Clínicos
Tempo de internação pós-embolização:
Todas as pacientes pernoitaram pelo menos uma vez no hospital.
O tempo de hospitalização após a embolização
variou de 16 a 98 horas (média de 34 horas). O tempo
de hospitalização das 46 pacientes internadas
na instituição particular variou de 16 a 28 horas
(média de 22 horas). Já nas 54 pacientes hospitalizadas
em Instituição pública variou de 30 a 96
horas (média de 50 horas).
Síndrome pós-embolização: Todas
as pacientes desta casuística manifestaram algum tipo
de sintoma após a EAU. Dor de tipo cólica foi
o sintoma mais freqüente e esteve presente em 95 pacientes.
Náusea e /ou vômitos foi referido por 42 pacientes
e indisposição geral em 34.
A intensidade da dor foi considerada como leve, moderada ou
severa dependendo do tipo de medicação necessária
para controlá-la. Assim, foi considerada leve quando
controlada com analgésicos comuns do tipo Dipirona ou
Tramadol associados a um antiinflamatório não
esteroide (Cetoprofeno), foi considerada moderada quando controlada
com opiáceos (Meperidina - Morfina) prescritos de forma
horária e foi considerada severa quando controlada com
opiáceos administrados através de bomba de infusão
continua (PCA).
Assim, das 95 pacientes que manifestaram dor pós-EAU,
52 (54,7%) manifestaram dor leve, 35 (36,8%) apresentaram dor
moderada e 8 (8,5%) manifestaram dor severa.
Na comparação entre as pacientes particulares
e do SUS observamos que entre as 44 pacientes particulares 6
(13,6%) manifestaram dor leve, 30 (68,2%) moderada e 8 (18,2%)
severa, enquanto que no grupo de 56 pacientes do SUS, 5 (8,9%)
não manifestaram qualquer tipo de dor, 46 (82,2%) manifestaram
dor leve e 5 (8,9%) moderada. Em nenhum caso deste grupo foi
observado dor de intensidade severa que requeresse uma PCA
Alteração dos sintomas: Todas as pacientes foram
citadas para consulta de avaliação clínica
12 semanas após a EAU. Das 76 pacientes que compareceram
a esta consulta, 62 (81,5%) haviam tido queixa de alteração
do fluxo menstrual e 14 (18,5%) haviam tido queixa de dor relacionada
à miomatose como sintoma principal.
Todas as pacientes responderam a um questionário onde
se perguntava sobre a alteração da regularidade,
volume e duração da menstruação.
Também foi perguntado sobre a alteração
na sensação de dor. (Tabela 2)
Entre as 62 pacientes com queixa de alteração
menstrual obteve-se a seguintes respostas:
Com relação a regularidade menstrual, 54 (87,1%)
responderam que se tornou mais regular, 6 (9,7%) responderam
que permaneceu inalterada e 2 (3,2%) responderam que se tornou
mais irregular.
Com relação à alteração no
volume menstrual, 57 (91,9%) responderam que reduziu, 5 (8,1%)
responderam que permaneceu inalterado e nenhuma respondeu que
aumentou.
Com relação à duração da
menstruação (em dias), 58 (93,5%) responderam
que reduziu, 4 (7,5%) responderam que permaneceu inalterada
e nenhuma respondeu que aumentou.
Entre as 14 pacientes cuja queixa principal foi dor relacionada
à miomatose, 9 (64,2%) manifestaram que a dor desapareceu,
5 (35,8%) que a dor melhorou mas não desapareceu e nenhuma
paciente manifestou que a dor permaneceu ou se incrementou após
a EAU.
Redução do tamanho uterino: Na observação
e comparação dos estudos de imagem (USG ou RNM)
realizados 12 semanas após a EAU, verificou-se que das
76 pacientes consultadas, 71 apresentavam uma redução
de volume maior que 10% e cinco apresentavam um aumento de volume
menor que 10%. A média de volume uterino foi de 199 cm3
(variação de 122 cm3 a 650 cm3) que quando comparado
com a média o volume apresentado pelas mesmas pacientes
previamente à EAU (412 cm3, variação de
187 cm3 a 1840 cm3) evidenciou uma redução volumétrica
média de 52%.
Complicações Clínicas: Dezessete pacientes
apresentaram febre na primeira semana pós-EAU que cessou
com medicação convencional (Dipirona). Verificou-se
dois hematomas inguinais que evoluíram com resolução
espontanea.
A queixa mais freqüente após a EAU foi corrimento
vaginal que esteve presente em 47 pacientes. Este corrimento
foi referido como sendo similar a uma menstruação
incipiente com duração variável entre 5
e 22 dias.
Doze pacientes referiram eliminação de fragmentos
de mioma por via vaginal sendo que 6 apresentaram dor em cólica
associada, o que motivou a prescrição de analgésicos
e antibióticos. Em duas oportunidades foi necessária
a re-internação das pacientes para realizar curetagem.
Duas outras pacientes mereceram internação para
tratamento farmacológico da dor.
Duas pacientes apresentaram dor abdominal pós-EAU com
sinais de peritonismo. Nestas pacientes foi realizado laparotomia
exploradora com 25 e 45 dias pós-EAU respectivamente,
tendo sido encontrado mioma subseroso pediculado isquêmico
em processo de degeneração que motivou uma miomectomia.
Três pacientes apresentaram amenorréia após
a EAU, sendo que em duas destas foi transitória já
que voltaram a menstruar dois e três meses respectivamente
após a EAU. O único caso de amenorréia
permanente ocorreu numa paciente de 52 anos.
Discussão
A emboloterapia ou simplesmente embolização é
uma técnica de radiologia intervencionista que se aplica
clinicamente desde a década de 60. Basicamente consiste
na obliteração intencional de um vaso em uma determinada
região anatômica. Para isto um cateter é
introduzido dentro do sistema vascular e, mediante orientação
fluoroscópica, é conduzido até o local
onde se deseja ocluir o fluxo vascular, com a injeção
de diferentes tipos de material apropriado como partículas,
fluídos, substâncias adesivas, balões, espirais
metálicas, etc.19
Desta forma, a técnica de embolização tem
sido empregada ao longo dos anos para corrigir numerosas situações
clínicas como sangramentos, aneurismas, malformações
vasculares, tumores, etc.20
Na área ginecológica, a técnica de embolização
tem sido largamente empregada como tratamento principal em vários
tipos de situações hemorrágicas como as
observados no pós-parto, alterações placentárias,
malformações vasculares da pelve, pós-operatório
de intervenções ginecológicas, tumores
malignos, etc.20-24
A idéia de utilizar a técnica de embolização
para tratamento da miomatose sintomática surgiu de duas
hipóteses: 1) se a embolização pode tratar
um sangramento pós-operatório, poderia prevenir
também um sangramento intra-operatório? e 2) se
os sintomas decorrentes da miomatose melhoram após degeneração
e involução espontânea dos miomas, melhorariam
também após se provocar intencionalmente a isquemia
dos miomas?
Estas duas hipóteses foram respondidas por um ginecologista
Francês, o Dr. Jacques Ravina, que preocupado com o sangramento
intra-operatório que acontecia nas suas pacientes durante
as miomectomias, encaminhou um grupo delas para fazer embolização
uterina pré-operatória.11 A surpresa foi geral
quando estas pacientes prescindiram da cirurgia previamente
agendada em virtude de imensa melhoria clínica que experimentaram
apenas com a embolização. Assim, a revelação
de Ravina foi que se pode embolizar ambas artérias uterinas
sem causar dano aparente anatômico ou funcional ao parênquima
uterino.10
Desde então a embolização vem sendo aplicada
clinicamente em numerosas instituições ao redor
do mundo como uma alternativa para o tratamento da miomatose
sintomática.
Os resultados iniciais já publicados na literatura médica
tem sido muito positivos e geraram um considerável interesse
pela EAU como alternativa ao tratamento cirúrgico. Desde
1998, pelo menos 10 series com mais de 50 casos mostraram que
a EAU é muito eficiente para melhorar os sintomas na
grande maioria das pacientes. 12,14,16,18,25-30 Em 81% a 94%
das pacientes houve melhora da menorragia e entre 64% e 96%
das pacientes comprovou-se melhora dos sintomas compressivos
como dor, sensação de peso, ou freqüência
urinaria. Nossos resultados iniciais, apresentados neste trabalho,
estão de acordo com a experiência internacional.
Todavia, para facilitar a analise e compreensão deste
procedimento inovador é importante analisar alguns aspectos
específicos relacionados com o procedimento.
Deve-se compreender inicialmente que um programa de embolização
uterina sustenta-se em três pilares: seleção
de pacientes, técnica de embolização em
si e manejo e acompanhamento pós-operatório.
Seleção de pacientes
Resulta importante lembrar que provavelmente menos de 50% das
mulheres portadoras de mioma uterino apresentam sintomas e requerem
formalmente de tratamento. O aumento do fluxo menstrual tem
sido referido como o sintoma mais comum na maioria das casuísticas
e também na nossa experiência.
Devemos salientar, todavia, a importância do componente
subjetivo relacionado à sintomatologia. Temos observado
que algumas pacientes que relatam a utilização
de fraldas durante a menstruação e que seguramente
sangram mais que 100ml a cada ciclo consideram a sua menstruação
absolutamente normal assim como outras que somente utilizam
um único absorvente ao dia manifestam-se angustiadas
devido a uma menstruação exagerada. Por isto temos
enfocado com maior atenção alguns indicadores
clínicos como a presença de anemia, o aumento
no consumo de absorventes a cada menstruação,
a troca de absorvente a cada 2 horas, o aumento progressivo
na duração da menstruação ou o encurtamento
do ciclo, os sangramentos intercurso e principalmente o relato
de situações sociais embaraçosas ou constrangedoras.
Um dado interessante é o tempo transcorrido entre o começo
dos sintomas e a procura por tratamento que em nosso estudo
resultou numa média de oito meses. Isto se correlaciona
com o tamanho de útero avaliado pelos estudos de imagem;
enquanto que nas casuísticas americanas16 os úteros
miomatosos medem quase que invariavelmente mais de 600cc a nossa
média tem sido ao redor de 400cc, o que pode significar
que a mulher brasileira procura pelo tratamento de forma mais
precoce.
Nas pacientes hipermenorreicas e principalmente naquelas que
se apresentam com sangramentos intercurso torna-se necessário
diferenciar a miomatose de outras patologias hemorrágicas
orgânicas (principalmente no nível do endométrio),
disfuncionais, provocadas intencionalmente ou sistêmicas.
Ultra-sonografia e ressonância magnética tem sido
os estudos de imagem suficientes para caracterizar a miomatose
e descartar patologias similares ou associadas.31,32
A ultra-sonografia trans-vaginal ou trans-abdominal é
um método simples, econômico, amplamente distribuído
e muito eficiente para caracterizar o aspecto e tamanho uterino,
quantidade, tamanho e localização dos nódulos,
espessura endometrial. Permite ainda, avaliar o fluxo das artérias
uterinas e realizar cálculos hemodinâmicos com
o recurso do Doppler. Tem como desvantagens o fato de ser um
método muito dependente do operador e fornecer pouco
detalhe anatômico.
Já a ressonância magnética tem a vantagem
de fornecer imagens mais anatômicas e facilitar o cálculo
das dimensões bem como a localização dos
miomas e as suas características. A RNM é muito
precisa para detectar miomas pediculados e também é
um método mais eficaz para descartar outras patologias
como a adenomiose. Entretanto, a RNM não permite avaliar
o fluxo alem de encarecer a propedêutica da miomatose
pelo seu alto custo quando comparado com o USG.
Todas as pacientes da nossa casuística foram avaliadas
com USG e somente em alguns casos duvidosos ou naquelas cujo
seguro de saúde dava cobertura foi solicitado a RNM.
Embora tenhamos realizado biópsia endometrial em mais
da metade das nossas pacientes, este continua a ser um ponto
controvertido. Inicialmente o fazíamos de forma protocolar,
mais recentemente temos indicado biópsia endometrial
somente naqueles casos suspeitos devido a crescimento nodular
muito rápido, espessamento endometrial ou sangramentos
intermenstruais. Estas pacientes devem fazer uma biópsia
endometrial para demonstrar ausência de hiperplasia endometrial
ou neoplasia durante os 12 meses prévios à embolização.
È importante mencionar que o câncer de endométrio
é raro na mulher jovem, somente sangra durante o período
menstrual e, portanto, a biópsia de rotina pode ser de
valor questionável.33
Embora de forma geral a indicação de embolização
independe do tamanho, número e localização
de nódulos miomatosos, há algumas situações
especiais que merecem ser comentadas. Os miomas pediculados,
subserosos ou submucosos, constituem um risco para embolização
devido à possibilidade de infarto e desprendimento do
parênquima uterino. Com isto podem ocorrer algumas complicações
infecciosas intra-abdominais ou intra-uterinas. As duas únicas
complicações em nossa experiência que requereram
procedimento cirúrgico maior (laparotomia) deveram-se
justamente à isquemia de miomas subserosos pediculados.
Por isto, recomenda-se que miomas pediculados sejam retirados
por laparoscopia ou histeroscopia que podem ser realizados antes
ou depois da embolização se esta for ainda necessária
para abordar outros miomas uterinos.34
Dependendo das suas características, as pacientes com
indicação para EAU podem ser agrupadas em quatro
categorias: 1) pacientes pré menopáusicas, 2)
pacientes com recidiva sintomatológica pós-miomectomia,
3) pacientes com desejo de manter a fertilidade, 4) pacientes
pós-menopáusicas em tratamento de reposição
hormonal.
As pacientes com miomatose sintomática no período
pré-climatério são as que se apresentam
com maior freqüência e constituem a população
onde habitualmente se indica uma histerectomia, similarmente
ao que acontece com as pacientes que sangram após a menopausa
devido à reposição hormonal. Já
as pacientes que desejam manter a fertilidade, sejam previamente
miomectomizadas ou não, tem representado um grande desafio
terapêutico na tentativa de oferecer um tratamento eficaz
para controlar a sintomatologia decorrente dos miomas sem, entretanto,
comprometer a sua fertilidade.
É muito importante
diferenciar a paciente cuja queixa primordial é infertilidade
daquela que se queixa de sintomas hemorrágicos ou compressivos
e que manifesta não desejar ser submetida a um tratamento
que elimine a suas possibilidades futuras de engravidar, no
caso, a uma histerectomia.
Embora existam relatos de casos esporádicos de gravidez
e paridade após a embolização uterina,
deve se considerar que a maioria das embolizações
foi realizada em pacientes no período da pré-menopausa,
sem desejo e/ou sem condições de engravidar. Num
estudo europeu recentemente apresentado verifica-se que de um
grupo de pacientes submetidas a EAU que desejavam engravidar,
38% o conseguiram, mas somente 25% o levaram a termo.35
Num outro estudo americano verificou-se que a chance de gravidez
após a embolização uterina é similar
à observada após a miomectomia cirúrgica.36
Todavia, os trabalhos enfocando este assunto são poucos
e os números são pequenos para determinar o verdadeiro
impacto que a embolização provoca na fertilidade.
Assim, parece ser de bom senso não indicar este método
para tratamento de infertilidade, ao mesmo tempo, a EAU pode
representar uma alternativa muito válida para aquelas
que desejam preservar as suas possibilidades futuras de engravidar,
principalmente quando a única alternativa terapêutica
para os seus sintomas passa a ser uma histerectomia.
Outro desafio terapêutico está representado pelas
pacientes pós-menopáusicas. A antiga regra de
que a menopausa “cura” os miomas não é
mais verdadeira desde que muitas pacientes (se não a
maioria) fazem uso da terapia de reposição hormonal
(TRH). Nesta situação é freqüente
o aparecimento de sangramento vaginal e até mesmo, sintomas
compressivos em decorrência do aumento do tamanho do útero.
Alguns autores, inclusive nós, têm indicado a EAU
nesta situação.37-38 Deve-se salientar, no entanto,
que mulheres pós-menopáusicas com sangramento
vaginal tem um risco maior de carcinoma de endométrio
que mulheres pré-menopáusicas. Por isto, uma correta
propedêutica deve ser realizada nestas pacientes. Adicionalmente,
uma alternativa pode ser a suspensão da TRH por um período
de 3-6 meses; se o sangramento continuar, então o diagnóstico
presuntivo deverá ser câncer de endométrio
e a embolização estará contra-indicada.
Porem se o sangramento cessar, seguramente recomeçará
com a reintrodução de TRH. Neste caso a EAU deve
ser considerada. Nos dois casos de embolização
em pacientes pós-menopáusicas da nossa casuística
obtivemos controle sintomatológico integral. O mesmo
foi observado num estudo apresentado recentemente.38 Seguramente,
esta será uma indicação a ser explorada
num futuro próximo.
A EAU deve ser contra-indicada na paciente grávida, ante
uma infecção pélvica aguda, na vasculite
ativa, ante o antecedente de irradiação pélvica,
na evidencia de malignidade, nas pacientes com alergia severa
ao contraste radiológico, nas coagulopatia incontroláveis,
na insuficiência renal severa (pacientes em diálise)
e ante a associação de miomatose e outras patologias
ginecológicas.33
Aspectos técnicos relacionados com a EAU.
A embolização uterina é geralmente um procedimento
tecnicamente simples em mãos de um radiologista intervencionista
experiente e pode ser realizada invariavelmente em mais de 95%
dos casos.12,14,16,18,25-30
Em nossa experiência clínica inicial conseguimos
realizar a embolização bilateral em 97% dos casos.
Somente em 3 oportunidades não foi possível cateterizar
seletivamente uma das artérias uterinas e, portanto,
a embolização foi feita de forma incompleta. Isto
se deve ao achado de artérias hipoplásicas em
duas oportunidades e a uma dissecção acidental
num outro.
Muito mais importante foi o fato de se verificar que o procedimento
pôde ser feito igualmente na instituição
privada quanto na pública, comumente carente de recursos.
Isto é um indicador da simplicidade técnica do
método ou ao menos, de que uma infraestrutura complexa
para realiza-lo é prescindível quando o operador
é um especialista em técnicas angiográficas.
Na maioria das vezes foi necessário um simples cateter
angiográfico e somente em alguns poucos casos, com variantes
anatômicas, tortuosidade vascular acentuada, com artéria
hipoplásica ou quando comprovamos espasmo vascular, foi
necessário utilizar microcateteres e técnica mais
refinada.
Uma atenção adicional deve ser requerida para
evitar os espasmos da artéria uterina provocados pelo
cateterismo, já que mesmo com a utilização
de vasodilatadores como a papaverina ou a nitroglicerina, a
maioria das vezes resulta difícil revertê-los.18
Por isto, a utilização de guias hidrofílicos
e cateteres com curvatura adequada são uma boa medida
para evitar esta complicação técnica e
comprometer o procedimento.
Um aspecto importante que deve ser sempre considerado é
o tempo necessário para completar o procedimento, principalmente
no que se refere ao tempo de irradiação fluoroscópica.
Com intuito de evitar a irradiação desnecessária
principalmente para os ovários, a Sociedade Americana
de Radiologia Intervencionista (SCVIR) estabeleceu que o tempo
ideal de fluoroscopia para completar uma EAU deve ser menor
que 25 minutos.39
A irradiação provocada durante uma EAU foi calculada
como sendo similar à provocada na realização
de quatro tomografias computadorizadas da pelve ou até
de dois estudos de enema baritado o que não condiciona
um risco maior de nascimentos com defeitos congênitos
ou maior incidência de lesões cancerígenas
na pélvis.40
Esta preocupação nos levou a alterar a concepção
técnica do procedimento. Inicialmente realizávamos
um estudo detalhado da anatomia vascular da pelve o que evidentemente
prolongava o tempo de procedimento e de exposição
radiológica. Após os primeiros trinta casos, começamos
a prescindir das angiografias iniciais e como preferimos na
atualidade, após o acesso vascular procuramos atingir
imediatamente a artéria uterina, primeiro de um lado
(geralmente o contra lateral) e posteriormente do outro lado.
Com isto, reduzimos consideravelmente o tempo de procedimento
mantendo-o dentro dos limites da segurança sem causar
prejuízo no resultado técnico final.
A vantagem de se obter estudos anatômicos mais detalhados
está na possibilidade de identificação
de circulação aberrante para o útero. A
mais importante é quando se observa uma ou duas artérias
ovarianas irrigando parte do útero.41 Como esta situação
pode ser uma causa de recidiva dos sintomas após a EAU,
alguns autores têm sugerido embolizar também as
artérias ovarianas com diferentes manobras. 42-43
Embora tivessemos oportunidade de identificar as artérias
ovarianas vicariantes em alguns casos, preferimos evitar a manipulação
antecipada desde vaso e, eventualmente, aguardar pelo resultado
clínico para re-intervir caso houvesse recidiva sintomatológica
nestes casos. Este é outro motivo pelo qual preferimos
fazer um procedimento rápido, já que mesmo quando
identificamos irrigação aberrante, não
a embolizamos.
Os dois assuntos mais importantes desde o ponto de vista técnico
são a escolha do material embolizante e o ponto final
da embolização.
Existem na atualidade três tipos de agentes embolizantes
que tem sido utilizados para a EAU: as partículas de
álcool polivinílico (PVA), a esponja hemostática
do tipo Gelfoam e as microesferas calibradas (não disponíveis
comercialmente no mercado brasileiro). 44-48
As partículas de PVA são bastante familiares para
os radiologistas intervencionistas e na atualidade existe uma
maior documentação da sua utilização
para EAU.12,14,16,18,25-30
O PVA é um agente seguro e eficiente e tem sido utilizado
em tamanhos variáveis de 355 a 700 mícras, porém
devido à irregularidade na sua forma apresenta tendência
a formar grumos e provocar uma obstrução mais
proximal ao desejado. 44
O Gelfoam (esponja hemostática) é também
muito familiar e accessível para os radiologistas intervencionistas.
Tem a vantagem adicional de ser um material bem mais econômico
que as partículas de PVA. Alguns trabalhos recentes mostraram
que a EAU com Gelfoam provoca resultados comparáveis
aos observados com PVA, abrindo-se assim uma possibilidade para
diminuir ainda mais o custo do procedimento.46,47
A principal critica para este material é a maior reação
inflamatória que provoca, o que condicionaria uma oclusão
vascular maior com tendência a infecção
e talvez a sua menor durabilidade. 44
Já as microesferas calibradas (embosferas) são
um produto da nova tecnologia para embolização
e correspondem a partículas esféricas e regulares
de gelatina.48 Tecnicamente as microesferas calibradas resultam
muito atrativas já que o seu manuseio e injeção
é muito fácil devido a sua regularidade. Teoricamente,
com este material seria possível usar menor quantidade
de partículas para atingir os vasos desejados e com isto
diminuir a extensão da isquemia uterina. Entretanto a
experiência clínica inicial não mostrou
ainda vantagens clínicas da sua utilização
e, portanto, não dispomos no momento de uma justificativa
sólida para gastos maiores.48,49
Durante a nossa experiência trabalhamos com partículas
de PVA, inicialmente com tamanho de 355 a 500 mícras
e posteriormente de 500 a 700 mícras, havendo realizado
ainda, uma experiência incipiente com as microesferas.
Nossa percepção é que as partículas
de 500 a 700 provocam menos dor no período pós-operatório
sem, entretanto, alterar os resultados clínicos e por
isto as preferimos na atualidade.
O ponto final da embolização é talvez a
chave técnica para o sucesso; interpreta-se que uma sub
embolização pode não estar acompanhada
de resultado clínico satisfatório e uma super
embolização pode provocar isquemia intensa e aumentar
o risco de complicações.
Resulta importante compreender, o que se pretende obter com
a embolização. Deve haver uma explicação
anatomopatológica e isto ainda não foi bem esclarecido.
Alguns estudos de peças obtidas após histerectomia
mencionam que os vasos do plexo vascular peri miomatoso, que
seriam o alvo da embolização, tem calibre de 500
mícras.50 Entretanto ficou demonstrado que a embolização
completa de ambas artérias uterinas provoca resultados
satisfatórios e é seguro, embora seja provavelmente
mais do que necessário e provoque um pico maior na curva
da dor pós-embolização devido a isquemia
universal do útero.14-16
Na atualidade temos tentado realizar a embolização
do plexo vascular peri miomatoso com preservação
de tronco arterial principal (EAU “lite”). (Figura
2). Isto adquire fundamental importância nas pacientes
que desejam manter a fertilidade já que pressupomos que
para suportar uma gravidez as artérias uterinas deveriam
estar pérvias.
Também é importante salientar que quanto menor
seja a quantidade de partículas utilizadas, menor será
a chance de acontecer migração acidental das mesmas
causando embolização fora do alvo, principalmente
no ovário.
Já para fins práticos temos definido alguns sinais
angiográficos indicadores do final da embolização
entre os que destacamos: a ausência de fluxo através
dos ramos secundários das AU com a observação
angiográfica de imagem de “árvore podada”,
o acumulo de contraste no útero, o refluxo ao redor do
cateter e o aparecimento de drenagem venosa precoce.
Por último, deve-se mencionar a importância de
uma boa compressão manual após a retirada do cateter.
Considere-se que muitas destas pacientes são obesas e/ou
tem uma tendência à mobilização dos
membros no pós-operatório imediato devido a invariável
síndrome pós-embolização. Com intuito
de evitar complicações no local da punção
arterial, em alguns casos pode ser útil o uso de dispositivos
de fechamento vascular ao invés da compressão
manual.51
Manejo e acompanhamento pós EAU.
O acompanhamento pós-operatório é talvez
o aspecto mais desafiador de um programa de embolização
uterina. Ate o momento a EAU tem sido um procedimento seguro
e com poucas complicações severas. Todavia, com
o aumento da sua indicação, complicações
tem sido descritas sendo algumas destas, bastante sérias.
Na discussão do manejo pós-operatório devem
ser considerados os cuidados de rotina e a identificação
de complicações.
Este assunto é crítico para o sucesso de qualquer
programa de embolização uterina. Se estes não
forem executados apropriadamente, as pacientes podem experimentar
resultados negativos e ficar insatisfeitas com o método,
mesmo que este tenha sido executado tecnicamente de forma correta.
A grande maioria das pacientes submetidas a EAU experimenta
o que se conhece como síndrome pós-embolização
e que geralmente se apresenta com dor, febre e náuseas
e/ou vômitos e que requerem cuidados específicos.14,15,52
Esta sintomatologia é atribuída à liberação
de produtos resultantes da degeneração miomatosa
após a isquemia.53
A dor tipicamente começa após a embolização
da segunda artéria uterina, geralmente na própria
sala angiográfica e se mantém de forma intensa
por até 6 horas após o procedimento.15,54
A dor é geralmente descrita como sendo similar a uma
cólica menstrual intensa e geralmente melhora rapidamente
dentro das primeiras 24 horas após o procedimento.
A severidade da dor pós-embolização não
depende do tamanho, numero e/ou localização de
miomas, e, portanto, não pode ser predita.54
Da mesma forma a severidade da dor não se correlaciona
com a evolução clínica pós-operatória.54
Como comentado anteriormente, a escolha do tipo e tamanho de
partículas bem como a definição do ponto
final de embolização podem sim, ter uma relação
direta com a dor no pós-operatório.
Um dado curioso na nossa experiência foi a enorme diferença
na intensidade da dor referida pelas pacientes, quando comparadas
aquelas particulares com as dependentes do SUS. Embora tenha
sido empregada a mesma técnica e cuidados intra e pós-operatórios
em ambos grupos, resultou evidente que as pacientes de baixa
renda apresentaram um limiar para a dor muito mais alto o que
provavelmente não decorre de diferenciação
patológica ou de variações da técnica
empregada e sim de uma experiência de vida muito mais
dura e traumática.
Mesmo nas pacientes particulares o manejo da dor não
tem sido muito problemático.
O procedimento foi realizado invariavelmente sob sedação
consciente diferentemente de outros serviços que preferem
o bloqueio raquídeo ou peridural de rotina. Após
o procedimento, definimos três regimes analgésicos
dependendo da intensidade dos sintomas. A maioria das pacientes
tem sido controlada com antiinflamatórios não
esteroides, analgésicos comuns e eventualmente opiáceos
(meperidina) prescritos de forma horária.
Com este esquema a maioria das pacientes pode ser liberada na
manhã seguinte à embolização, o
que tem acontecido com as pacientes atendidas no hospital particular.
A extensão do tempo de internação daquelas
internadas na Instituição pública deveu-se
principalmente a questões operacionais do hospital público
e não à verdadeira necessidade clinica de permanecer
hospitalizada.
Em geral, o procedimento tem sido tão bem tolerado que
alguns preconizam a sua aplicação em regime ambulatorial.26
90% das pacientes voltam ao seu nível de atividade normal
após 3 o 4 dias e o resto ao longo das primeiras duas
semanas pós-EAU.15
O acompanhamento ambulatorial após EAU respeita uma consulta
durante a primeira semana e a cada três meses. Exames
laboratoriais e de imagem são solicitados de rotina a
cada três meses ou diante qualquer intercorrência
clínica e/ou suspeita de complicações.
A identificação e manejo de complicações
da EAU representam um importante aspecto do acompanhamento pós-operatório.
Desde um ponto de vista didático as complicações
podem ser divididas em aquelas decorrentes do método
angiográfico ou as decorrentes da embolização
em si.14,55
Complicações decorrentes do método angiográfico
podem ser consideradas aquelas provocadas pelo cateterismo no
sitio de punção, as reações ao meio
de contraste e os problemas relacionados com a exposição
à radiação.
Dentre as complicações decorrentes da EAU devem
ser consideradas a amenorréia e insuficiência ovariana,
infecção, retenção de mioma submucoso,
isquemia de mioma subseroso e problemas tromboembólicos.
É importante salientar que a gravidade da uma complicação
avalia-se pela necessidade de consultas adicionais, internações,
procedimentos complementares, intervenções cirúrgicas,
além claro da persistência ou aparecimento de sintomas
indicadores de uma determinada condição clínica.56
A complicações angiográficas são
em geral muito raras, principalmente nas pacientes submetidas
a EAU que habitualmente são jovens e sem alterações
vasculares. O mais comum é a observação
de hematoma inguinal relacionado com a punção
arterial. A incidência exata é desconhecida, já
que na maioria das vezes não requer qualquer conduta
e, portanto não se menciona como uma complicação
verdadeira. Teoricamente é mais freqüente que o
observado na população geral de pacientes submetidos
a estudo angiográfico já que as pacientes submetidas
a EAU costumam mover mais os membros inferiores no período
de repouso pós-operatório. Também a uma
maior proporção de pacientes obesas submetidas
a EAU nas quais a punção e a posterior compressão
resultam geralmente mais difíceis. Como comentado anteriormente,
alguns autores sugerem o uso de sistemas de fechamento arterial
com o intuito de evitar os hematomas locais e permitir a deambulação
precoce.51
As reações alérgicas e intolerâncias
medicamentosas são difíceis de prever e de evitar.
A utilização de meio de contraste radiológico
bem como alguns medicamentos como analgésicos, antiinflamatórios
e antibióticos durante o período imediatamente
após o procedimento podem desencadear este tipo de complicação.
Geralmente são facilmente contornáveis com difenilhidramina
(Benadril) e excepcionalmente requerem uma terapia maior.57
Uma das complicações mais temidas da EAU é
a possibilidade de desencadear uma menopausa precoce por insuficiência
ovariana.
O aparecimento de amenorréia após a EAU tem sido
relatado numa incidência que varia de 2 a 15% na população
geral submetida ao procedimento.12-15,58-61 Todavia, foi verificado
que esta incidência depende da idade da paciente, podendo
ser observada em até 43% das pacientes acima dos 45 anos
ou em nenhuma (0%) das pacientes abaixo dos 45 anos.59
Isto se correlaciona bem com estudos onde foi analisado o nível
de hormônio folículo estimulante (FSH) verificando-se
um significativo aumento nas pacientes acima dos 45 anos.58,60
O mecanismo pelo qual surgem as mudanças ovarianas após
a EAU não é totalmente conhecido. Três teorias
foram sugeridas: 1- o efeito da radiação diretamente
sobre os ovários, 2- a isquemia do ovário por
passagem de partículas através das anastomoses
arteriais tubo-ovaricas e 3- a interrupção destas
anastomoses com eliminação do fluxo ovariano proveniente
do útero.58
A dose de radiação para os ovários durante
a EAU foi analisada, comprovando-se ser bem inferior àquela
utilizada no tratamento radioterapêutico de algumas lesões
pélvicas como o linfoma de Hodgkin.62-63 Com base nisto
parece ser pouco provável que a irradiação
durante a EAU possa provocar uma disfunção ovariana
na população geral embora possa contribuir naquelas
pacientes com uma limitada reserva funcional ovariana.58
Similarmente, a isquemia ovariana, seja por impacto direto seja
por diminuição da vascularização,
teria um efeito negativo somente nas pacientes com comprometimento
natural dos ovários.
Até elucidar o verdadeiro motivo que condiciona o aparecimento
de amenorréia pós-EAU alguns cuidados técnicos,
principalmente no grupo de pacientes mais propensas, podem fazer
diminuir a sua incidência. Utilização de
partículas de tamanho maior e em menor quantidade, definição
consciente do ponto final de embolização, utilização
de técnica com exposição radiológica
apropriada são algumas destas.44,48,62
Seguindo este princípio observamos na nossa casuística
somente três casos de amenorréia, sendo permanente
numa única paciente de 52 anos.
A complicação mais freqüente que pode requerer
uma intervenção ginecológica adicional
é a eliminação de fragmentos ou de miomas
inteiros por via vaginal o que amiúde pode estar acompanhado
de sangramento e/ou infecção.64,65 Geralmente
o material é derivado de nódulos submucosos e
é expelido sem intercorrências, porém quando
retido na cavidade uterina pode dar origem a uma infecção.
Por isto, a eliminação de um mioma por via vaginal
pode ser considerada um efeito desejado da EAU porem na maioria
das vezes este evento requer maiores cuidados o que o define
como uma complicação.
A incidência desta situação é difícil
de ser determinada com precisão embora alguns trabalhos
referem como sendo ao redor de 5%.30
As pacientes referem comumente uma dor em cólica cíclica,
similar à referida no trabalho de parto, previamente
a passagem do material pela vagina. Por isto, esta situação
tem sido denominada como o “parto do mioma”.
È importante mencionar que somente 1/3 da pacientes elimina
o material sem assistência. Por isto, um acompanhamento
médico cuidadoso deve ser estabelecido quando se suspeita
desta situação. Um exame ginecológico,
prescrição de antibióticos ou admissão
hospitalar podem ser necessários além de se realizar
estudos laboratoriais e de imagem e eventualmente curetagem
ou histeroscopia para ajudar na eliminação do
material.57
Na nossa experiência, embora a eliminação
de material tenha sido referida por 12 pacientes, somente em
6 houve necessidade de algum tipo de acompanhamento ou procedimento
médico, que representou a prescrição de
antibióticos em todas as pacientes e curetagem somente
em duas delas.
Enquanto uma infecção endometrial menor pode ser
facilmente controlada com antibióticoterapia oral ou
endovenosa, se não se agir rápido e corretamente,
esta pode progredir para uma piometra, ruptura uterina e sepsis.66
A histerectomia poderá ser a inevitável conseqüência
de uma infecção não controlada e por isto
é importante agir precocemente.
Walker reportou 2 de 109 pacientes que requereram de histerectomia
devido a infecção por E. Coli que desenvolveram
abscesso tubo-ováricos.67
Numa revisão de quatro grandes casuísticas com
751 casos comprovou-se que somente 0,7% de pacientes requereram
histerectomia para tratar infecção uterina aguda.68
Uma única morte decorrente de infecção
uterina foi reportada na Inglaterra.66
Outras complicações clínicas como trombose
venosa profunda, embolia pulmonar e trombose arterial têm
sido também comunicadas. Um fator comum em pacientes
que apresentam estas complicações é a sobrepeso
e o uso de hormônios exógenos.57
Impacto da EAU no ambiente ginecológico
A histerectomia é seguramente a cirurgia universalmente
mais difundida e aplicada no ambiente ginecológico. Provoca
alívio definitivo dos sintomas e é razoavelmente
segura devido à baixa incidência de morbimortalidade.
Todavia, e como é obvio provoca esterilidade irreversível
o que se constitui um obstáculo para as pacientes que
desejam manter a sua fertilidade.
Apresenta ainda, certos aspectos desconfortáveis relacionados
com uma cirurgia formal como a prolongamento da estadia hospitalar
e da retomada das atividades normais. Alem disto, deve-se enfocar
com seriedade a existência de traumas emocionais relacionados
com a perda do útero pela sua identidade de gênero
como preconizam os defensores dos direitos reprodutivos e da
sexualidade e que merecem toda atenção.69
Nos dias de hoje a histerectomia tem uma alternativa que se
chama embolização; um procedimento relativamente
simples e eficiente que como demonstrado neste trabalho, pode
ser realizado com uma estrutura convencional sem demandar grandes
recursos hospitalares. Num recente estudo publicado no Journal
of Vascular and Interventional Radiology70 e num outro recentemente
apresentado71 comprova-se que a embolização é
um procedimento mais barato quando comparado a histerectomia
ou a miomectomia como forma de tratamento, evidenciando uma
vantagem adicional.
Porque então se mutilar se pode preservar?
Uma pergunta cuja resposta pode ultrapassar desafios éticos
e profissionais e gerar um dilema corporativo.
No ambiente ginecológico a embolização
tem sido vista em geral com enormes ressalvas.72 Nota-se uma
preocupação substancial sobre o papel desempenhado
pelo ginecologista no procedimento técnico de embolização
que invariavelmente é realizado por um radiologista intervencionista.
Um sentimento compreensível e até certo ponto
similar, com aquele que alguns radiologistas sentem quando comentam
as ultra-sonografias e mamografias realizadas por ginecologistas.
Todavia, ignorar a existência deste método inovador,
sonegar informação a pacientes que poderiam se
beneficiar com ele ou criticá-lo sem fundamentação
científica é menosprezar a capacidade das mulheres
para se instruírem por si mesmas e ao mesmo tempo, é
atentar contra a própria idoneidade e desenvolvimento
profissional. Principalmente nos dias de hoje, quando a informação
e a comunicação acontecem em tempo real. Revistas
semanais, programas televisivos de grande audiência, internet,
radio e principalmente o bate-papo no cabeleireiro, são
fontes permanentes de atualização da mulher adulta.
No mundo de hoje, soluções radicais ou extremas
encontram pouco espaço e receptividade. Cada vez mais,
o intercambio e a colaboração entre diversos profissionais
e entre especialidades geram o melhor resultado na obtenção
do bem estar físico e mental da mulher. Esta visão
antroposófica do ser humano é cada vez mais difundida
entre as especialidades médicas. Desta forma, a melhor
estratégia para encarar o procedimento de embolização
uterina, passa seguramente por um trabalho conjunto e cooperativo
entre ginecologistas e radiologistas intervencionistas, que
compartilhando seus conhecimentos, possam dedicar uma atenção
mais abrangente a saúde da mulher portadora de mioma
sintomático.
Perspectivas futuras
A embolização uterina para tratamento da miomatose
sintomática é uma indicação nova
para um procedimento antigo. Ao longo dos últimos anos
tem sido comprovado que é uma opção terapêutica
eficaz desde vários pontos de vista e isto tem estimulado
um crescente interesse pelo método por parte de ginecologistas
e radiologistas intervencionistas e principalmente, por parte
das pacientes. Todavia é importante mencionar que ainda
não existem as respostas para todas as perguntas. Principalmente
no que se refere à sua segurança, durabilidade,
relação custo/beneficio, impacto sobre a fertilidade
e comparação com as outras terapias já
estabelecidas para a miomatose como são a miomectomia
e a histerectomia.
Abre-se assim um enorme campo para a investigação
sobre este procedimento bem como nas suas variáveis técnicas
o que poderá preencher muito do nosso tempo no futuro
próximo.
Conclusão
A embolização uterina representa uma indicação
inovadora e um procedimento extremamente promissor para o tratamento
da miomatose sintomática. Embora numerosas perguntas
continuem sem resposta há na literatura médica
evidência científica suficiente para considerar
que se trata de um procedimento razoavelmente seguro e satisfatoriamente
eficaz.
O desenvolvimento de um programa de embolização
uterina sustenta-se na seleção de pacientes, na
preparação técnica e nos cuidados pós-operatórios.
A chave para o sucesso de programas como estes radica na formação
de equipes multidisciplinares onde ginecologistas e radiologistas
intervencionistas possam desenvolver um trabalho conjunto e
harmônico.
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Embolização Uterina.
O Impacto de uma Nova Alternativa Intervencionista ao Serviço
da Saúde da Mulher.
por Nestor Hugo Kisilevzky*
A embolização vascular é uma técnica
de radiologia intervencionista utilizada há pelo menos
30 anos no tratamento de inúmeras situações
patológicas. Basicamente, consiste na obliteração
intencional de um determinado vaso sanguíneo ou região
anatômica para interromper o afluxo de sangue, o que
se consegue através do cateterismo seletivo e injeção
de diferentes tipos de material apropriado neste local ou
região específica. Com isto, pode-se corrigir
alguns problemas como sangramentos, malformações
vasculares, aneurismas, tumores, etc.
Na área ginecológica, a embolização
tem sido largamente empregada para correção
de hemorragias pós-parto ou cesarianas e sangramentos
ginecológicos de outra origem. É comum que se
indique a embolização como tratamento definitivo
ou como um coadjuvante no pré-operatório. Foi
nesta situação, que no começo dos anos
noventa, um ginecologista Francês, preocupado com o
sangramento intra-operatório que experimentava com
a suas pacientes, sugeriu embolizar as artérias uterinas
em algumas delas como forma de diminuir o sangramento durante
a cirurgia posterior.
O raciocínio para isto sustentou-se em duas hipóteses:
1) Se a embolização pode tratar um sangramento
pós-operatório, poderia também prevenir
o sangramento intra-operatório? e 2) Se quando há
infarto espontâneo de miomas observa-se melhora parcial
dos sintomas, poderia obter-se o mesmo resultado após
o infarto provocado intencionalmente?
A surpresa foi geral, quando as pacientes submetidas a embolização
uterina pré-operatória, começaram a suspender
e evitar a cirurgia, em virtude da enorme melhoria que sentiam
após a embolização.
Com esta observação, o Dr. Jacques Ravina iniciou
um estudo prospectivo cujos resultados iniciais foram publicados
na prestigiosa revista The Lancet em 1995. A experiência
rapidamente se difundiu pela Europa e América e brindou
para comunidade médica com farta literatura científica
em artigos e editoriais publicados ao redor do mundo. Ficou
assim demonstrado que se pode realizar embolização
uterina e observar infarto dos miomas sem provocar dano aparente
(funcional ou anatomopatologico) para o tecido uterino normal.
Com isto, milhares de mulheres, portadoras de mioma uterino
provocadores de sintomatologia como os transtornos na menstruação
e sintomas compressivos devido ao aumento do tamanho do útero
na pélvis, podem na atualidade ser tratadas definitivamente
com a técnica de embolização uterina.
Todavia, como avaliar o impacto que esta técnica vem
provocando no atendimento a mulher e no mercado de trabalho?
Inicialmente deve-se compreender a importância da patologia
miomatosa na saúde da mulher.
Estima-se que entre 30 a 40% das mulheres na idade reprodutiva
são portadoras de mioma e destas, pelo menos um terço,
requer tratamento devido à presença de sintomas.
Entre 1980 e 1993 foram realizadas cerca de oito milhões
de histerectomias nos E.U.A. e na grande maioria, para tratamento
de mioma. Estima-se que anualmente 200.000 mulheres perdem
o seu útero nos E.U.A., mais de 40.000 realizam miomectomia
e outras 250.000 estão sob terapia hormonal em decorrência
de miomatose uterina. Fora os aspectos epidemiológicos,
vale salientar que o custo anual estimado para tratamento
de mulheres portadoras de miomatose uterina nos E.U.A. gira
em torno de três bilhões de dólares, sem
considerar os gastos relacionados à morbidade nem ao
afastamento da mulher da sua atividade profissional.
Acrescente-se, ainda, que as intercorrências relacionadas
com os miomas têm uma maior taxa de permanência
hospitalar, quando comparadas com a AIDS, o câncer de
mama ou próstata, a demência, a cirrose ou a
epilepsia.
A histerectomia é seguramente a cirurgia ginecológica
universalmente mais difundida e aplicada. Provoca alívio
definitivo dos sintomas e é razoavelmente segura devido
à baixa incidência de morbimortalidade.
Talvez seja por isto que muitas vezes nos surpreendemos com
a liberalidade com que se indica uma histerectomia, algumas
vezes em pacientes absolutamente assintomáticas ou
com sintomas discretos. Com certa freqüência, mulheres
multíparas no período pré-climatério
que realizam uma ultra-sonografia de rotina e descobrem que
são portadoras de mioma são histerectomizadas
sem necessidade. Que disser daquelas que apresentam sintomas
evidentes e requerem formalmente de tratamento!
Argumentos do tipo: “para que deixar o útero
que pode desenvolver um câncer” ou “melhor
tirar agora antes que cresça e torne o tratamento mais
difícil.” ou “a histerectomia melhora a
satisfação sexual” tem fundamentado a
indicação desta cirurgia mutilante.
Desconsideram-se assim, os aspectos desconfortáveis
relacionados com uma cirurgia formal como a prolongação
da estadia hospitalar e da retomada das atividades normais.
Alem disto, não se enfoca com seriedade a existência
de numerosos problemas emocionais relacionados com a perda
do útero pela sua identidade de gênero como preconizam
os defensores dos direitos reprodutivos e da sexualidade e
que merecem toda a nossa atenção.
Na atualidade a histerectomia como opção terapêutica
para a miomatose sintomática tem uma alternativa real
e verdadeira; chama-se embolização; um procedimento
relativamente simples e eficiente que pode ser realizado com
uma estrutura convencional e não demanda grandes recursos
hospitalares. Num recente estudo publicado no Journal of Vascular
and Interventional Radiology comprova-se que a embolização
pode ser duas vezes mais barata que a histerectomia como forma
de tratamento, evidenciando uma vantagem adicional.
Porque então mutilar se pode-se preservar?
Uma pergunta cuja resposta pode ultrapassar desafios éticos
e profissionais e gerar um dilema corporativo.
No ambiente ginecológico a embolização
tem sido vista em geral com enormes ressalvas. Nota-se uma
preocupação substancial sobre o papel desempenhado
pelo ginecologista no processo de embolização
que invariavelmente é realizado por um radiologista.
Um sentimento compreensível e até certo ponto
similar, com aquele que alguns radiologistas sentem quando
comentam as ultra-sonografias e mamografias realizadas por
ginecologistas.
Todavia, ignorar a existência deste método inovador,
sonegar informação a pacientes que poderiam
se beneficiar com ele ou critica-lo sem fundamentação
científica é menosprezar a capacidade das mulheres
para se instruírem por se mesmas e ao mesmo tempo,
é atentar contra a própria idoneidade e desenvolvimento
profissional. Principalmente nos dias de hoje onde a informação
e a comunicação acontecem em tempo real. Revistas
semanais, programas televisivos de grande audiência,
internet, radio e principalmente o bate-papo no cabeleireiro,
são fontes permanentes de atualização
da mulher adulta.
No mundo de hoje, soluções radicais ou extremas
encontram pouco espaço e receptividade. Cada vez mais,
o intercambio e a colaboração entre diversos
profissionais e entre especialidades geram o melhor resultado
na obtenção do bem estar físico e mental
da mulher. Esta visão antroposófica do ser humano
é cada vez mais difundida entre as especialidades médicas.
Desta forma, a melhor estratégia para encarar o procedimento
de embolização uterina, passa seguramente por
um trabalho conjunto e cooperativo entre ginecologistas e
radiologistas, que compartilhando seus conhecimentos, possam
dedicar uma atenção mais abrangente a saúde
da mulher portadora de mioma sintomático.
Fonte: Tese de Doutorado Intitulada “EMBOLIZAÇÃO
DAS ARTERIAS UTERINAS COMO TRATAMENTO DE MIOMAS SINTIMATICOS”
de autoria do Prof. Dr. Mauricio Senna Martins e defendida
na UNICAMP em dezembro de 2001.
* Nestor Hugo Kisilevzky é radiologista intervencionista
nos Hospitais Santa Catarina e Heliópolis de São
Paulo.
Ex Presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista
e Cirurgia Endovascular _ SOBRICE
Editor Responsável do Jornal da SOBRICE
Membro do Conselho Editorial da revista The Interventionalist
Membro do Conselho Revisor do Jornal of Vascular and Interventional
Radiology
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