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Artigo publicado na Folha de São Paulo e comentário do Dr. Néstor.

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SAÚDE
Custo alto de tratamento alternativo de doença em órgão faz com que paciente de baixa renda se sujeite a riscos de morte e infecção.

Mulher pobre retira mais o útero, diz estudo
CLÁUDIA COLLUCCI
DA REPORTAGEM LOCAL

Quanto menor a renda familiar e o grau de escolaridade da mulher, maior é a chance de ela passar por uma histerectomia (retirada do útero) na rede pública, revela um estudo do Instituto de Medicina Social da Uerj (Universidade Estadual do Rio de Janeiro).
No SUS, a histerectomia é a segunda cirurgia mais freqüente entre as mulheres em idade reprodutiva, só perdendo para as cesáreas. Em 2005, foram feitas 112,2 mil retiradas de útero, ao custo de R$ 67,5 milhões. Os sistemas privado e suplementar de saúde não têm esses dados.
No estudo da Uerj foram avaliadas 1.945 mulheres, entre 25 e 60 anos, que retiraram o útero por causas benignas (miomas e sangramentos, principalmente). Essas situações respondem por 90% das histerectomias no país. Segundo os médicos, muitas delas poderiam ser tratadas com técnicas capazes de preservar o órgão da mulher, mas que não estão disponíveis no serviço público em razão do alto custo.
Os riscos de morte (seis a cada dez mil, em indicações benignas) e de infecções pós-cirúrgicas já justificariam um maior critério na indicação da cirurgia, avalia a médica Renata Aranha, professora de ginecologia da UERJ e que fez o estudo para a tese de doutorado.
Para ela, grande parte das histerectomias feitas no país são desnecessárias. "As mulheres pobres estão mais expostas, porque não têm escolha, não podem ouvir segundas opiniões."
No estudo de Aranha, a taxa de histerectomias entre as mais pobres (menos de três salários mínimos) foi duas vezes e meia maior em relação ao grupo com renda per capita acima de seis salários mínimos. Entre as menos escolarizadas (primeiro grau incompleto), a prevalência foi quase quatro vezes maior em comparação ao grupo com ensino superior.
O ginecologista Marcos de Lorenzo Messina, do grupo de miomas do Hospital das Clínicas de São Paulo, também acredita que haja um excesso nas indicações de histerectomias no serviço público. "Os gestores querem resolver o problema a curto prazo, tirar a mulher da fila. As mais esclarecidas não aceitam a indicação de retirada do útero, procuram uma segunda opinião e podem arcar com outros tipos de tratamento."
Não é o que acontece com a mulher pobre. Um tratamento alternativo para alguns casos de miomas, chamado de embolização, custa entre R$ 10 mil a R$ 15 mil e não está disponível no SUS.
Para o controle dos sangramentos uterinos intensos, muitas mulheres poderiam poupar seus úteros com o uso de um dispositivo intra-uterino (DIU) com progesterona, que custa entre R$ 500 e R$ 600 e que também não é ofertado pelo governo federal.


Rede Privada

A indicação desnecessária de histerectomias não está restrita aos serviços públicos e também acontece no sistema privado de saúde por desconhecimento ou relutância do médico em adotar novos procedimentos, afirma o ginecologista Claudio Basbaum, do Hospital São Luiz.
"Muitos médicos preferem a forma mais simplista [de extirpar o útero]. Ainda têm a mentalidade de 40 anos atrás quando se pensava que o útero só serve para gerar o bebê e dar câncer", diz ele, idealizador da campanha "Mulheres, salvem seus úteros."
Nela, o médico defende que as mulheres que receberem diagnóstico de retirada de útero busquem outras opiniões médicas antes de aceitarem a histerectomia. Ele afirma que sete em dez mulheres que atendem com indicação cirúrgica acabam tendo o problema resolvido por meio de técnicas menos invasivas.
Para Manoel Girão, chefe do departamento de ginecologia da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo), já houve excesso de histerectomias no passado, mas, atualmente, há uma diminuição na freqüência. "Mas há situações que poderiam ser evitadas."


Negras

A médica Fátima Oliveira, secretária-executiva da Rede Feminista de Saúde, lembra que a incidência de histerectomias entre as negras é cinco vezes maior do que entre as brancas. Uma das razões apontadas por estudos científicos é que as afro-descendentes têm mais miomas do que as brancas por fatores genéticos.
Em 2002, a pesquisadora Vera Cristina de Souza, em sua tese de doutorado pela PUC-SP, acompanhou a via-sacra das mulheres negras portadoras de miomas em busca de um tratamento.
Em geral, o motivo alegado pelos médicos para a indicação de histerectomia era a gravidade do quadro clínico, atribuída ao fato de as mulheres terem abandonado o tratamento médico e à baixa freqüência às consultas.
Para Fátima Oliveira, as negras têm mais dificuldades de acesso aos serviços públicos de saúde e a tratamentos menos mutiladores.
http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff2703200611.htm


PERSONAGEM

Dentista foi a 14 médicos para não perder o órgão
DA REPORTAGEM LOCAL

Inconformada com a indicação de histerectomia, a dentista Victória Regia Tappis Alberto, 30, passou por 14 especialistas em busca de um tratamento que evitasse a retirada do seu útero.
Ela tinha um mioma de 630 gramas e 13 dos médicos particulares consultados disseram que a histerectomia era necessária. Leia trechos de seu depoimento.

"Há quatro anos, percebi um caroço quando apalpava a barriga. Não tinha hemorragia, cólica ou dor. Fui ao ginecologista e descobri um mioma de 630 gramas no útero. De cara, o médico indicou uma histerectomia.
Aí começou minha via-sacra. Em um ano e meio fui a 14 médicos. Alguns diziam: "se quiser um bebê, adote" . Até que achei um ginecologista que me deu esperança. Indicou uma embolização, que fez com que o mioma diminuísse 200 gramas.
Também tomei injeções de hormônio, que pararam a menstruação. Depois foi feita uma miomectomia, o mioma foi retirado, e o útero, preservado. Foi uma alegria muito grande poder ficar com ele. Agora, vou curtir a lua-de-mel [ela se casou em 2005] e, mais para frente, me planejar para ser mãe."
http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff2703200612.htm

"Critério técnico define cirurgia"
DA REPORTAGEM LOCAL

O Ministério da Saúde admite a possibilidade de haver uma superindicação de histerectomias no país, mas diz que as cirurgias são realizadas com base em critérios técnicos -exames de imagem e de sangue-, tanto no sistema público quanto no suplementar de saúde.
Segundo Ziani Cezimbra, da área técnica da saúde da mulher do ministério, a pasta está realizando um levantamento sobre a incidência das histerectomias, especialmente em relação à mulher negra. A partir desses dados, serão estudadas ações que possam evitar a retirada desnecessária do útero, entre elas, o oferecimento de novas tecnologias no SUS.
Questionada sobre o motivo da não-oferta do DIU de progesterona e da embolização na rede pública, Cezimbra diz que os tratamentos ainda não têm comprovação científica. O ginecologista Marcos Messina, do grupo de miomas do HC, está convencido de que os tratamentos podem ser eficazes -o hospital já fez 200 procedimentos de embolização.
Ziani Cezimbra lembra que existem outras técnicas disponíveis no SUS, como a histeroscopia e a laparoscopia, que podem ser usadas em situações específicas.
Para ela, as mulheres pobres acabam sendo mais histerectomizadas porque, em geral, chegam ao sistema público com a doença em grau mais avançado.
http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff2703200613.htm


Comentário do Dr. Néstor Kisilevzky

São Paulo, 28 de Março de 2006.

Congratulo-me com a matéria intitulada “Mulher pobre retira mais útero, diz estudo” publicada no Caderno Cidade no dia 27/03/06. Como médico especialista em Radiologia Intervencionista dedicado ao tratamento dos miomas uterinos pela técnica de embolização, não posso resistir a possibilidade da fazer algumas correções e tecer comentários adicionais sobre este assunto.
A matéria reflete de forma clara a realidade das mulheres que dependem exclusivamente do sistema público de saúde. Porem, o abuso na indicação para fazer histerectomia não é uma exclusividade da mulher pobre. Um levantamento feito da minha atividade de consultório particular mostrou que em dois anos fui consultado por 320 mulheres que desejavam informação sobre tratamento de miomas. Todas elas pagaram a consulta no valor de $R 200,00. Entre essas, 302 (94%) já tinham passado por pelo menos um ginecologista e obtiveram a indicação de fazer algum tipo de tratamento, sendo que em 247 mulheres (77%) tinha sido indicado a histerectomia. Diferentemente, a minha avaliação considerou desnecessário qualquer tipo de tratamento em 141 (44%) e somente concordei com a possibilidade de histerectomia em 27 mulheres (8,4%).
Se no sistema público de saúde a escusa é a indisponibilidade de recursos tecnológicos, qual é o motivo que leva ao exagero na indicação de histerectomias em mulheres com condições a aceder à medicina de ponta? Uma pergunta cuja resposta pode ultrapassar questões éticas e transformar-se num dilema corporativo. É evidente que médicos ganham mais quando indicam procedimentos cirúrgicos realizados por eles mesmos que quando desaconselham o tratamento ou encaminham as pacientes para outros especialistas. A utilização de argumentos “terroristas” é comum para forçar à mutilação; “o mioma vai virar câncer”, ‘você vai nunca engravidar”, “você pode morrer de hemorragia”, “a histerectomia vai melhorar a tua vida sexual” e outros são alguns dos comentários que as pacientes referem ter ouvido em consultórios de ginecologia.
Esta realidade também não é exclusiva da mulher brasileira, mas ocorre no mundo inteiro. Inúmeras matérias foram já publicadas na imprensa internacional abordando este assunto e chamo a atenção para o artigo publicado no THE WALL STREET JOURNAL de 24 de Agosto de 2004 sob o título “Ginecologistas amiúde não citam procedimento menos invasivo para tratar fibromas” que pode ser acessada em http://webreprints.djreprints.com/1202630411278.html
No artigo publicado na Folha sob o título “Critério técnico determina cirurgia” chama também a atenção o comentário da funcionária da área técnica da saúde da mulher do Ministério da Saúde que em relação a embolização afirma, segundo a reportagem, “......os tratamentos ainda não têm comprovação científica que justifique a sua implantação”. Essa afirmação denota uma profunda ignorância ou no mínimo, um enorme desinteresse pela atualização científica.
Desde a publicação do primeiro artigo científico sobre embolização de miomas na prestigiosa revista The Lancet em 1995 (Arterial Embolisation to Treat Uterine Myomata. Lancet 1995; 346:671-672), centenas de artigos foram sendo sucessivamente publicados na literatura médica estimando-se que ate o momento mais de 200.000 casos de mulheres tratadas com embolização têm sido reportados ao redor do mundo. Entre essas, destaca-se a atual Secretária de Estado Americana Condoleezza Rice que em Novembro de 2004 passou por uma embolização uterina na Universidade de Georgetown em Washington, fato que oportunamente foi amplamente divulgado pelos meios de informação pública, inclusive pela Folha de São Paulo em 20/11/04.
Até o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas afirma que a embolização, não só é um método eficiente para controlar os sintomas dos miomas, mas também permite a possibilidade de futura gravidez. (http://www.ourgyn.com/article_retrieve_printer.php?articleid=38)

 

A argumentação de haver falta de comprovação científica ou, similarmente, de ser um método experimental tem sido também motivo de negação de cobertura por parte de algumas operadoras de planos de saúde do setor privado. Recentemente fui consultado por uma paciente jovem residente de Proto Alegre (RS) que requeria de tratamento para os seus miomas. Por ser jovem e nunca antes ter engravidado indiquei a embolização como melhor alternativa. Entretanto, o seu convênio UNIMED negou a cobertura argumentando se tratar de um método experimental. A paciente, em posse de farta informação científica, recorreu à justiça e conseguiu uma liminar obrigando o plano de saúde a outorgar cobertura integral para o procedimento de embolização.

É compreensível, na visão das empresas de saúde privada bem como dos administradores da saúde pública, o temor de elevação dos custos que provoca a aquisição de novas tecnologias médicas. Mas no caso do tratamento de miomas, vários estudos científicos foram já publicados demonstrando que a embolização pode constituir-se numa alternativa mais barata quando comparado com a histerectomia. Saliente-se que as mulheres tratadas com embolização retomam as suas atividades integrais muito antes que aquelas submetidas à cirurgia convencional. Possibilitar uma pronta retomada da atividade produtiva individual é seguramente uma das maiores vantagens da tecnologia aplicada à saúde da mulher.


Prof. Dr. Nestor Kisilevzky
Mestre em Cirurgia – UNICAMP
Médico Especialista em Radiologia Intervencionista – AMB
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