Embolização Uterina A resposta minimamente invasiva para tratamento dos miomas.

O que significa embolização.

A emboloterapia, ou simplesmente embolização, é uma técnica de radiologia intervencionista que se aplica clinicamente há mais de 30 anos. Basicamente, consiste na obstrução intencional de um vaso em uma determinada região anatômica para impedir que continue passando sangue neste local. Para isto, um fino tubo plástico, denominado cateter, é introduzido dentro do sistema vascular e, mediante orientação de um aparelho computadorizado que emite raios “X” e permite ao médico enxergar através da pele, o cateter é conduzido até o local onde se deseja interromper o fluxo sanguíneo, o que se consegue com a injeção de diferentes tipos de material apropriado como partículas, fluídos, sustâncias adesivas, balões, espirais metálicas, etc.
Desta forma, a técnica de embolização tem sido empregada na medicina para corrigir numerosos defeitos como sangramentos, aneurismas, malformações vasculares, tumores, etc.
Na área ginecológica, a técnica de embolização tem sido também largamente empregada como tratamento principal em vários tipos de situações hemorrágicas como as observadas no pós-parto, nas alterações placentárias, nas malformações vasculares da pelve, no pós-operatório de intervenções ginecológicas, nos tumores malignos e outras situações similarmente comprometedoras da saúde da mulher.


A embolização para tratamento dos miomas.

A idéia de utilizar a técnica de embolização para tratamento dos miomas sintomáticos surgiu de duas hipóteses: 1) se a embolização pode parar um sangramento pós-operatório, poderia também prevenir um sangramento intra-operatório como o que freqüentemente se observa durante a cirurgia de miomectomia? e 2) se os sintomas provocados pelos miomas melhoram quando há uma isquemia espontânea dos miomas como parte da sua evolução natural, melhorariam também após provocar intencionalmente a isquemia dos miomas?
Estas duas hipóteses foram respondidas por um ginecologista francês, o Dr. Jacques Ravina, que, preocupado com o sangramento intra-operatório que ocorria em suas pacientes durante a cirurgia de miomectomia, encaminhou um grupo delas para fazer embolização uterina pré-operatória com a intenção de evitar um sangramento intenso na futura cirurgia. A surpresa foi geral quando estas pacientes prescindiram da cirurgia previamente agendada em virtude de imensa melhoria clínica que experimentaram somente com a embolização. Assim, a revelação de Ravina foi que a embolização de ambas as artérias uterinas provoca uma imensa melhoria dos sintomas provocados pela miomatose sem, no entanto, causar dano aparente, anatômico ou funcional, ao parênquima uterino.
As observações clínicas iniciais do Dr. Ravina foram publicadas na prestigiosa revista médica The Lancet em 1995 e desde então a embolização vem sendo aplicada clinicamente em numerosas instituições ao redor do mundo como uma alternativa, com extraordinário sucesso, para o tratamento da miomatose sintomática.


Pacientes que podem fazer embolização.

Toda mulher que tem mioma no útero e apresenta sintomas desconfortáveis é potencialmente candidata a fazer uma embolização, independentemente da quantidade, tamanho e/ou localização dos nódulos de mioma. Raramente existem situações desfavoráveis que não possam ser tratadas com a embolização uterina. Algumas mulheres requerem uma abordagem apropriada e por isto costumamos dividir as pacientes em quatro grupos: 1) pacientes que se encontram próximas da menopausa, 2) pacientes que já foram submetidas à miomectomia e voltaram a apresentar sintomas, 3) pacientes com desejo de manter a fertilidade, 4) pacientes que já entraram na menopausa e usam tratamento de reposição hormonal.
É importante mencionar que, mesmo que a embolização não produza os resultados desejados, esta raramente inviabilizará ou provocará qualquer complicação que por ventura possa comprometer a realização do tratamento cirúrgico convencional caso este seja necessário. É por isso que a embolização uterina deve ser sempre considerada como a ferramenta terapêutica inicial para os miomas de útero.


Como se processa a cirurgia de embolização.

A embolização uterina é uma cirurgia minimamente invasiva e, portanto menos traumática que a cirurgia convencional. Requer somente uma pequena incisão na pele feita com anestesia local. Após injetar um anestésico, o cirurgião faz uma incisão de aproximadamente 2 milímetros na pele da virilha, por onde introduz um cateter na artéria que passa por debaixo da pele.

Este cateter é direcionado por dentro das artérias que se visualizam com a utilização de um equipamento computadorizado de raios “X” que permite ao cirurgião enxergar através dos tecidos.

Assim, o cateter é conduzido pelas artérias até alcançar as artérias uterinas que levam sangue para o útero e os miomas.

Nesta posição são injetadas partículas plásticas por dentro do cateter até entupir estas artérias e comprovar que o mioma não recebe mais sangue.

Quando o procedimento termina, simplesmente se retira o cateter e comprime-se o furinho na virilha com a mão.

Não é necessário dar pontos e, portanto, o procedimento não deixa qualquer cicatriz. Uma vez realizado o curativo na virilha, a paciente permanece por aproximadamente duas horas na sala de recuperação e posteriormente volta para o apartamento.
A embolização uterina geralmente demanda um único dia de hospitalização ou, inclusive, pode até ser realizada de forma ambulatorial. A recuperação é muito rápida e possibilita que as mulheres retornem para as suas atividades apenas três ou quatro dias após a cirurgia.


Recomendação para quem será submetida a embolização.

Inicialmente, toda mulher com mioma sintomático deve consultar um médico que irá levantar um histórico clínico completo, fará um exame físico e solicitará ou revisará estudos complementares. Chegando-se à conclusão que os sintomas são decorrentes da miomatose, o passo seguinte é apresentar e discutir todas as opções terapêuticas disponíveis. Quando uma paciente aceita realizar uma embolização, procede-se a revisão dos estudos laboratoriais e de imagem, que, em geral, têm uma validade de 30 dias. Uma vez que a cirurgia é agendada, a paciente recebe uma carta com a solicitação da internação para o hospital escolhido. A paciente comparece ao hospital no horário agendado respeitando 8 (oito) horas de jejum. Após se acomodar no apartamento, receberá a visita do médico anestesista da equipe. Posteriormente, será conduzida a sala de cirurgia e, uma vez posicionada na mesa de operações, serão colocados eletrodos no tórax, para monitorizar os batimentos cardíacos e oxigenação do sangue, será puncionada uma veia do braço, por onde correrá soro e medicamentos, e também será passada uma sonda vesical.
Embora preferirmos realizar o procedimento inteiramente com anestesia local, o médico anestesista da equipe permanece na sala de cirurgia e geralmente administra algum tipo de sedativo, dependendo do desejo de cada paciente. Nos não utilizamos de anestesia raquídea ou peridural nem anestesia geral com respiração assistida. Durante a cirurgia, além de sedativos são prescritos antibióticos, analgésicos e antiinflamatórios.


Como se faz o acompanhamento médico pós-operatório.

O acompanhamento médico após o procedimento de embolização deve se estender por pelo menos um ano, tempo durante o qual a embolização ainda produz os seus efeitos sobre os miomas. Após a alta hospitalar, as pacientes são orientadas a permanecerem em repouso relativo por 48 horas e geralmente é prescrito um antiinflamatório ou comprimido para a febre, se este sintoma estiver presente. Ao longo da primeira semana, é realizado um contato telefônico entre a paciente e a equipe médica para acompanhamento da evolução clínica e geralmente se agenda uma consulta após 7 a 10 dias da embolização. Nesta consulta é entregue um relatório detalhado sobre o procedimento junto com um set de radiografias com as imagens obtidas no computador que documentam o resultado técnico do procedimento.

   

Posteriormente, as consultas e exames laboratoriais e de imagem (ultra-som e/ou ressonância magnética) são solicitados e avaliados a cada três meses até completar o primeiro ano. É principalmente através dos exames de imagem que se acompanha a involução dos miomas e a redução do tamanho uterino.


Resultados da embolização.

Tecnicamente, a embolização pode ser realizada com sucesso em quase todos os casos. Algumas vezes pode haver situações mais desafiadoras, como acontece nas mulheres que têm uma cirurgia pélvica prévia ou têm variações anatômicas vasculares ou uma patologia vascular associada. Mas a experiência e o treinamento de um profissional qualificado, aliado aos recursos tecnológicos que a medicina moderna oferece, permitem resolver sem intercorrências a maioria dos casos.
Os resultados clínicos da embolização já foram amplamente descritos em inúmeros artigos científicos publicados na literatura médica ao longo dos últimos cinco anos e podem ser resumidos da seguinte maneira:
9 de cada 10 mulheres que tinham sangramento intenso voltam a ter menstruações normais;
9 de cada 10 mulheres que tinham dor provocada por miomas relatam desaparecimento do sintoma;
O tamanho do útero e dos miomas regride em até 50% três meses após a embolização e em até 90% um ano após;
Os efeitos provocados pela embolização são permanentes, o que raramente torna necessário algum procedimento terapêutico adicional.

antes da embolização depois da embolização


Problemas e riscos associados com a embolização.

A embolização de miomas é considerada um procedimento muito seguro, porém, há alguns riscos como geralmente acontece com qualquer procedimento médico.
A maioria das mulheres experimenta dor abdominal de tipo cólica nas horas que seguem a embolização. Algumas mulheres sentem também náuseas e febre. Todos estes sintomas podem ser bem controlados com medicação apropriada. Um pequeno número de mulheres pode desenvolver infecções que, em geral, são de fácil controle com antibióticos. Foi reportado que há uma probabilidade de aproximadamente 1% de provocar uma lesão uterina que possa eventualmente exigir uma histerectomia. Uma porcentagem similar de mulheres pode perder os seus ciclos menstruais, isto é, entrar na menopausa após a embolização.
Embora já tenham sido relatados mais de 25.000 casos de embolização uterina na literatura médica, há somente um único relato de óbito ocorrido em uma paciente submetida a embolização uterina.


Impacto da embolização na fertilidade feminina.

Para muitas mulheres, trazer uma criança ao mundo é tal vez o momento mais esperado, e quando realizado, torna-se o mais feliz das suas vidas. Infelizmente, a presença de miomas pode interferir negativamente na fertilidade, evitando que se produza ou que se complete uma gravidez. Este assunto é bastante controvertido, depende basicamente de situações individuais e, portanto, não existe um consenso universal. Felizmente, somente a minoria das mulheres apresenta problemas relacionados com a sua fertilidade em virtude dos miomas.
É muito importante diferenciar duas situações: 1- a mulher que se queixa de infertilidade e em cuja investigação se descobre que tem mioma no útero e 2- a mulher que tem mioma com sintomas importantes e quer preservar a fertilidade.
A embolização é seguramente uma excelente opção para as mulheres na segunda situação.
Foi observado e documentado cientificamente que mulheres que fizeram embolização para tratamento de mioma ou outras patologias ginecológicas não somente engravidaram após o procedimento, mas também tiveram partos normais. Recentemente foi apresentado na Europa um trabalho científico mostrando que 36% de pacientes que realizaram embolização desejando ainda engravidar o lograram. Outro trabalho americano já publicado na literatura médica mostrou que a possibilidade de engravidar após uma embolização é praticamente a mesma que a observada após a miomectomia cirúrgica. Desta forma, parece ser possível concluir que a embolização não provoca um impacto negativo na fertilidade feminina e, portanto, pode-se indicar este tratamento em mulheres que desejam preservar a sua fertilidade.


Qual é a experiência existente e resultados clínicos com a técnica de embolização no Brasil?

Desde 1999 já realizamos a cirurgia de embolização uterina para tratamento de mioma sintomático em mais de uma centena de pacientes em vários hospitais do Brasil. Organizamos e participamos de vários cursos para divulgação e treinamento médico, inclusive realizando demonstração da técnica “ao vivo” através de sistema de vídeo conferencia.

Apresentamos nossos resultados em congressos nacionais e internacionais alem de colaborar na elaboração de uma Tese de Doutoramento da UNICAMP e publicar vários artigos em revistas leigas e científicas.
Os resultados obtidos têm sido amplamente satisfatórios e comparáveis aos relatados na literatura médica internacional.


Custo da embolização.

A embolização não é um procedimento caro, principalmente porque não necessita de um período longo de internação, e também não utiliza muitos recursos hospitalares. As mulheres retornam aos seus lares após passarem um dia no hospital e, em geral, retomam rapidamente as suas atividades normais. Recentemente foram apresentados alguns estudos realizados nos Estados Unidos nos quais se verifica que a embolização pode ser um procedimento mais barato quando comparado ao tratamento cirúrgico, histerectomia ou miomectomia, e isto se deve ao encurtamento da estadia hospitalar das pacientes tratadas com embolização.


Há cobertura para embolização por parte dos convênios e seguros de saúde?

Por ser um procedimento novo, a embolização uterina não foi ainda apropriadamente codificada na tabela de honorários médicos da Associação Médica Brasileira (AMB). Entretanto, como ocorre com outros procedimentos, utiliza-se o critério de similaridades para codificar este método. Desta forma, a maioria dos convênios e seguros de saúde deve outorgar cobertura para este procedimento assim como o fazem com outros similares.


Em resumo, quais são as vantagens da embolização com relação à cirurgia?

  • 1. É um procedimento realizado com anestesia local.
  • 2. Não deixa cicatriz ou seqüela externa.
  • 3. Pode ser feito em regime ambulatorial ou, no máximo, necessita de um único dia de internação.
  • 4. A recuperação é muito rápida, permitindo que as pacientes retornem às suas atividades habituais apenas de três a quatro dias após o procedimento.
  • 5. É altamente eficaz para controlar os sintomas provocados pelos miomas.
  • 6. Trata o útero de forma universal, isto é, trata todos os miomas ao mesmo tempo.
  • 7. Os efeitos terapêuticos são permanentes, o que raramente torna necessário um procedimento adicional.
  • 8. Preserva o útero e a possibilidade de fertilidade.
  • 9. Permite a terapia de reposição hormonal, se necessária.